Medsocium.com

В этом эпизоде было показано, что может произойти с отделением, если его возглавит Форман после ухода Хауса. Результат, честно говоря, был разочаровывающим. Сцены с участием Хауса были интересные, но то, что происходило в госпитале было скучным. Даже такая всегда смешная тема как: "Интернет-медицина лучше, чем реальная медицина" не вызывала ничего больше кроме усталой улыбки.

Главный пациент – Винс, программист, занимающийся разработкой виртуальной игры-стрелялки от первого лица. В середине игрового тайма у него неожиданно появилась сильная боль и жжение в кистях рук. Вначале он поступил в отделение интенсивной терапии, проведенное исследование нервной проводимости было в норме (соответственно был исключен синдром запястного канала), анализ крови тоже ничего не выявил (это вполне достаточное обследование для отделения ИТ). Вместо того, чтобы дальше обследоваться амбулаторно, Винс был госпитализирован в клинику.

В этот раз команда врачей состояла из Формана, Тауба и Тринадцатой. Форман возглавил команду потому, что Хаус подал прошение об увольнение. Кадди предупредила Формана, что у него есть только один шанс доказать, что он может управлять отделением. Занявшись Винсом, врачи предположили, что у него могут быть диабетическая невропатия (но HbA1c, тест на сахар крови, был нормальным), гипотиреоз (но не было других подтверждающих симптомов) или комплексный регионарный болевой синдром (тяжело поддающиеся лечению хронические боли, раньше это называлось симпатическая рефлекторная дистрофия). Последний диагноз по симптомам подходил больше всего, поэтому врачи собрались лечить пациента методом стимуляция спинного мозга. Когда они пришли к Винсу сообщить ему об этом, он заявил, что нашел в Интернет описание своих симптомов и он считает, что у него отравлении ртутью. Что бы его успокоить пациента, Тринадцатая взяла кровь для анализа, уровень ртути оказался слегка повышенным, но далеко до токсического уровня. Несмотря на это, Винс настаивал, что у него отравление ртутью и потребовал проведения хелатотерапии. Формана это разозлило и он дал понять Винсу, что если он не будет прислушиваться к их мнению, то может продолжить свое лечение в какой-то другой клинике. Винс с неохотой согласился на проведение стимуляции спинного мозга.

Стимуляция не улучшила состояние пациента, но во время ее проведения у Винса повысилась ЧСС и начался острый отек легких (легкие начали быстро заполнятся жидкостью). Дальнейшее обследование выявило, что у Винса утолщение стенок левого желудочка сердца. Теперь в качестве дифференциального диагноза были Болезнь Лайма и употребление кокаина. Болезнь Лайма не очень подходила по симптомам, а употребление кокаина пациент отрицал. Не очень доверяя его словам Тринадцатая и Тауб обыскали офис Винса. Они не нашли кокаина, но обратили внимание на очень реалистичное изображение птиц в игре разрабатываемой Винсом. Тринадцатая предположила, что Винс изучал птиц для этого и был с ними в близком контакте и теперь у него пситтакоз (другое название "попугайная лихорадка", заболевание переносчиками которого являются птицы, но которое может передаваться человеку). Врачи сказали Винсу о своем предположении, но он сообщил им, что у него приапизм (длительная болезненная эрекция) уже три часа. Приапизм не только требует хирургического вмешательства (шунтирования), но и исключает пситтакоз.

Новыми дифференциальными диагнозами были болезнь Гийена-Барре (аутоиммунное заболевание нервной системы), тромбоцитоз (повышенное количество тромбоцитов) или опухоль мозга. Тринадцатая считала более вероятным диагнозом опухоль, но Форман настаивал на тромбоцитозе, несмотря на то, что у Винса был нормальный уровень тромбоцитов. Форман хотел начать вводить пациенту гидроксимочевину (этот препарат применяется для лечения тромбоцитоза). В этот раз, когда врачи пришли к пациенту, они увидели двух незнакомых врачей возле его койки. Оказалось, что эти врачи приехали по запросу Винса, после его публикации в Интернет. Форман напомнил им, что никто из них не имеет аккредитации лечить пациентов в Госпитале Принстон-Плэйнсборо. Один из врачей оказался шарлатаном, но другой поддержал мнение Тринадцатой об опухоли мозга. Винс потребовал проведение МРТ и Форман согласился. Когда на МРТ ничего не выявили, Винсу назначили гидроксимочевину.

Вместо улучшения, у Винса развилось значительное увеличение шейных лимфоузлов. Такого не должно происходить при тромбоцитозе. Пациенту назначили стероиды и лимфоузлы уменьшились. Форман предположил полиартериит (аутоиммунное заболевание), но до того как врачи успели что-то предпринять, они узнали что Винс опубликовал все свои симптомы и предложил награду 25 тыс. дол. тому, кто правильно поставит ему диагноз. Отделение был засыпано факсами, звонками и электронными письмами. Врачи объяснили Винсу, что если они начнут проверять все присланные варианты (включая паранеопластический синдром, болезнь Грейвса, одержимость демонами), то это займет слишком много времени. На это Винс им ответил, что он считает что у него амилоидоз, так как это вариант ответа был самым популярным на его сайте. Форман согласился провести биопсию почек, но только если Винс пообещает закрыть свой сайт и отменить награду, если биопсия будет негативной. Естественно, биопсия оказалась "похожей" на амилоидоз и Форман назначил пациенту дексаметазон (стероидный гормон, который помимо других препаратов используется для лечения амилоидоза).

На этом история не закончилась (еще бы, прошло только 45 минут серии), и через некоторое время Винс оказался в холле больницы перепуганный, с галлюцинациями и высокой температурой. Антипиретикам (жаропонижающими препаратами типа Тайленола или Мотрина) снизить температуру не удалось и пациента поместили в ванну с холодной водой. Форман сказал пациенту, что у него отложение легких цепей иммуноглобулинов /LCDD/ (гиперпродукция легких цепей – составной части иммуноглобулинов – приводит к отложению их в различных внутренних органах), это наиболее вероятный диагноз, требующий назначения высоких доз химиопрепаратов. Уставший от всего этого, Винс согласился. Только терапия должна была начаться, как у Формана был этот момент "Ага!", когда он понял, что когда Винс был в ванне, кожа на его пальцах так и не сморщилась. Это симптом болезни Фабри, состояния при котором некоторые липиды диффузно откладываются по всему телу. Однако, радость Формана была недолгой, когда он узнал, что Тринадцатая уже определила диагноз и начала соответствующее лечение. Перед тем как пришел Форман, он просмотрела варианты диагнозов, которые прислали по Интернету, среди них оказался правильный.

К концу эпизода, Форман официально стал главным в команде – только от команды мало что осталось. Тауб ушел, чтобы заняться хирургической практикой, а Тринадцатую Форман уволил сам потому, что почувствовал что не может быть одновременно ее боссом и бой-френдом. Еще более усложнило ситуацию то, что Хаус понял – разгадывать сложные диагностические случаи это единственное, что отвлекает его сознание от боли в ноге и решил вернуться в госпиталь (в конце концов, это его подсказку, даже не догадываясь, использовала Тринадцатая).

Мне показалось, что медицинский сюжет в этом эпизоде был скорее неинтересным, было ли это из-за недостаточной сложности диагностики или из-за отсутствия Хауса, или из-за того и другого – сложно сказать. Медицинский сюжет был бессистемным и прыгал от диагноза к диагнозу, также ему не хватало настойчивости. Тем не менее, логика какая-то была, но не много. Медицины было немного, поэтому и критиковать особо нечего.

Как обычно, большие претензии отмечены красным, незначительные голубым, мелкие придирки зеленым:

Я сомневаюсь, что патолог (врач делавший анализ образца биопсии - прим. перев.) не отличил бы липиды которые накапливаются при болезни Фабри от белков откладывающихся в тканях при LCDD или амилоидозе.

Команда врачей не могла определиться – жестко следовать диагностическим критериям (нет боли в суставах, значит, это не болезнь Лайма) или пренебрегать ими (конечно, у вас может быть тромбоцитоз – повышенный уровень тромбоцитов по определению – с нормальным уровнем тромбоцитов). Немного последовательности не помешало бы.

Патологическое накопление липидов в нервной ткани не должно было бы быть заметным при исследовании нервной проводимости?

В первоначальных симптомах пациента не было ничего такого, что требовало его госпитализации. Все его обследование, включая исследование нервной проводимости, должно было проводиться амбулаторно.

Спинальная стимуляция при комплексном регионарном болевом синдроме помогает многим пациентам, но не всем, и это не то с чего начинают лечение.

Загадочность диагностического случая была умеренной, ни разу не было ощущения - "этот парень на грани гибели", – которое делает сериал интересным, за это я поставил "С". Окончательный диагноз был логичным и в основном соответствовал симптомам, поэтому я поставил ему "В+". Медицина в общем допустила много промахов, и похоже было проигнорировано столько же логичных диагнозов сколько их рассматривалось, в лучшем случае это заслуживает "С". Мыльная опера, несмотря на то предсказуемость, была интересной и тоже получила "В+".

Оригинальный текст: http://www.politedissent.com/archives/3650