Medsocium.com

Хороший эпизод доктора Хауса, с интересным перевоплощением Тулса Дума (Thulsa Doom - злой колдун из фильма "Конан-варвар" в исполнении Джеймса Эрл Джонса, - прим. перев.), полный моральных дилемм. К тому же, если не обращать внимание на сцену с сердцем, медицинский сюжет также был очень неплохим.

Дибала, жестокий африканский диктатор, подозреваемый в геноциде, приехал в США выступить в ООН, внезапно у него начался кашель с кровью (или кровавая рвота – было не совсем понятно). Его госпитализировали в отделение Формана (Хауса) в Принстон-Плейнсборо для дальнейшего обследования. Сначала врачи в качестве диагнозов для дифференциальной диагностики выбрали геморрагическую язву легкого, отравление полонием с целью покушения (это вариант предложил сам диктатор), и желудочно-пищеводный рефлюкс. Форман заметил след от укуса насекомого на руке пациента и предположил что у того может быть малярия. Хаус, с другой стороны, предположил что припухлость на руке это не укус насекомого, а хлоракне, указывающее на отравление диоксином (возможно так же связанную с попыткой покушения). Форман принял предположение Хауса и назначил пациенту олестру (заменитель жира, использующийся для приготовления не содержащих жира кортофельных чипсов, считатеся, что он усиливает выведение диоксина с калом – т.е. вызывает у пациента диарею).

У Дибала начался сердечный приступ. Ему назначили кислород, гепарин (разжижитель крови) и стрептокиназу («убийцу тромбов»). Пациент выжил, но так как теперь было вовлечено сердце и появилась небольшая температура, врачи пересмотрели дифференциальные диагнозы. Теперь они сосредоточилсить в основном на инфекционных заболеваниях, включая лихорадку Ласса, Эбола, Марбург и трипаносомоз (африканская сонная болезнь). Опять Форман последовал совету Хауса и назначил пациенту рибавирин для лечения лихорадки Ласса. Подчиненные Диаболо привели эмигрантку, которая перенесла лихорадку Ласса. Они хотели использовать его кровь, чтобы помочь вылечить Дибалу (наверное они хотели сделать переливание крови, содержащую антитела против Ласса, таким образом создав у Дибалы пассивный иммунитет). Кади одобрила это, несмотря на протесты Кэмерон.

Тем временем, противник Дибалы пробрался в госпиталь и попытался застрелить диктатора. Выстрел получился мимо, но проведя осмотр Дибалы, Чейз заметил кровоизлеяние в правом глазу пациента. Дальнейшее обследование выявило увеличенный лимфоузел, который блокировал вену сетчатки и вызвал кровотечение. С вовлечением лимфоузла, дифференцтальный диагноз поменялся и теперь состоял из саркоидоза, стафилакокковой инфекции и лимфомы. Лимфома была наиболее вероятным диагнозом, была сделана биопсия, которая оказалась нормальной. Когда Чейз и Кэмерон пришли сказать Дибале результаты иследования, стало очевидным, что у пациента проблемы с краткосрочной памятью. Хаус заподозрил у пациента склеродермию, но Форман считал, что это грибковая инфекция - бластомикоз (меня смутили в этом моменет аргументы Чейза: он сказал что согласен с Форманом, но при этом считает, что это не грибковая инфекция). В этот раз Форман решил придерживаться собственого мнения и назначил пациенту антифунгальный препарат - Амфотерицин В. Кэмерон засомневалась, что у пациента, может быть, все-таки склеродермия. Был сделан анализ крови на анти-центромерные антитела (тест на склеродермию), который оказался положительным. Как обратил внимание Форман, это не очень хороший тест, но он достоверно подтверждает склеродермию. Приняв это во внимание, Форман отменил Амфотерицин и назаначил стероиды для лечения склеродермии.

Когда все закончилось, Форман обдумывал проишедшее и не мог понять в чем он ошибся - был ли он излишне настойчивым или наоборот недостаточно? Он хотел перепроверить некоторые тесты, но тело Дибалы было закрыто в морге. Форман узнал, что Чейз посещал морг ранее в этот день и понял, что анализ на склеродермию был сделан вовсе не с кровью Дибалы, а от другого пожилого пациента который умер от этого состояния. Чейз целенапрвленно ввел в заблуждение Формана, что бы Дибала умер от неправильного лечения.

Медицина в этой серии в основном была неплохой (если не обращать внимание на кардиальную сцену). Сцена с сердцем немного испортила впечателения. Как обычно, основные притензии отмечены красным, второстепенные синим, мелкие придирки зеленым.

Я писал про шок и остановку сердца уже много раз и собираюсь сделать это снова, но еще более настойчиво: проблема была не в том, что серде Дибалы остановилось, а в том что он потерял большое количество крови, что в свою очередь привело к остановке сердца. Никакое количество электрошоков не могло заставить его сердце заработать до тех пор, пока не было остановлено кровотечение и не востановлен объем циркулирующей крови. Возможно это и была неплохая идея попробовать разные процедуры (эпинефрин или атропин, или кардио-легочная реанимация) перед тем как констатировать смерть пациента, но, как я сказал выше, это вряд ли бы что-то изменило, если не было остановлено кровотечение.

Случаи кровотечения в анамнезе (как минимум за 6 недель) это относительное противопоказание к назначение тромболитической терапии (растворяющей тромбы). Дригими словами, если нет абсолютных противопоказаний, подумайте дважды перед их назначением. У Дибала было сильное легочное кровотечение буквально за день или два до этого, было ли использование стрептокиназы в таком случае хорошей идеей?

Как бы то ни было, не назначают гепарин вместе со стрептокиназой (гепарин тоже тромболитик (как правильно заметил один из читателей, автор не совсем прав, гепарин - антитромботический препарат, он препятсвует образованию тромбов, но не расворяет их - прим. перев.).

Можно было ожидать, что в такой современной больнице как Принстон-Плейнсборо, будут использовать более современные тромболитики.

Амфотерицин не назначают внутривенно - это очень опасно. Рекомендации FDA: "быстрое внутривенное введение может приводить к гипотензии, гипокалиемии, аритмии и шоку".

Инкубационный период малярии как минимум семь дней, обычно дольше. След от укуса комара уже прошел бы.

Ради справедливости по отношению к Форману, следует отметить, что предположение Хауса о хлоракне на основании одного прыща было тоже притянутым.

Антицентромерные антитела чаще выявляются при умеренных формах склеродермии. Это должно было дать повод Форману не торопиться.

Коробка с зеркалами" - это относительно новый способ лечения фантомных болей в конечностях, хотя он обнадеживающий, он не работает так быстро (требутся несколько сеансов) или не работате вообще.

Диагносический случай в этой серии был неплохим, много необясненных кровотечений было не очень оригинальным. За это я поставил "В+". Окончательный диагноз соотвествовал симптомам и был хорошо закручен, поэтому тоже получил "В+". У меня были смешанные впечатления от медицины в целом. В общем было все хорошо, но две сцены были совершенно неудачными. Я бы хотел не обращать на них внимания, но не могу (да, это мой сайт, поэтому думаю что могу - но не хочу), таким образом медицина в целом получила слабую "С". Мыльная опреа была очень хорошей. Были сюжеты Хаус/Уилсон, Хаус/сосед, Хаус/Форман, Форман/Тринадцатая, Чейз/Кэмерон, Чейз/Дибала, Кэмерон/Дибала и конечно Форман/Чейз. Это заслуживает "А".

Оригинальный текст: http://www.politedissent.com/archives/3695