Medsocium.com

Эта серию Хауса началась хорошо, но в удивительно короткий период медицинский сюжет стал совершенно нелепым. Мыльная опера была интересной и приятной, итак…

Главный пациентом была 16-летняя девочка Джордан, которая хитростью и упертостью пробралась на вечеринку после концерта популярной группы. На следующее утро она делились с подругами подробностями прошедшей ночи (включая алкоголь, марихуану, купание нагишом), в это время подруги Джордан заметили, что ее лодыжка начала распухать, а через несколько секунд и пальцы на руках, после этого она потеряла сознание и упала на пол.

Пациентка была госпитализирована в Принстон-Плайнсборо. Хаус был уверен, что у нее рабдомиолиз (некроз мышц, чаще всего возникающий после травмы), он считал, что она травмировалась, когда они перелазили через ограждение бассейна во время купания нагишом. Другие члены команды предполагали, что у Джордан могут быть тромбоз глубоких вен (закупорка сосудов), анафилаксия (жизнеугрожающая аллергическая реакция) или даже проблемы с сердцем, но Хаус настаивал на своем диагнозе. Тесты показали, что уровень мышечных ферментов повышен (характерно для рабдомиолиза), но сканирование не выявило никаких признаков повреждения мышц, Хаус засомневался в своем мнении.

Хаус обратил внимание, что у Джордан низкий уровень калия. Он пришел в палату и заставил ее играть на воображаемой барабане (наподобие как играют на воображаемой гитаре), но через минуту или две ее руки устали и она не могла их уже поднять. Хаус заявил, что мышечная слабость это признак низкого уровня кальция, и так как, скорее всего, он был низким и предыдущей ночью, маловероятно, что Джордан могла бы перелезть через ограждение бассейна. Другими словами он предположил, что пациентка наврала о том, где была предыдущей ночью. Позже Джордан и ее подруга признались Кэмерон и Чейзу, что на самом деле они проникли на вечеринку только потому, что там должен был быть их любимый автор комиксов и фильмов, Джеффри Кинер. Они незаметно следили за ним несколько часов (шли туда куда он шел, ели то, что он ел и т.д.) пока не пошли спать к себе в номер.

Теперь в качестве дифференциального диагноза рассматривались пищевая аллергия неизвестной этиологии, плюс к этому Кэмерон решила, что у Джордан может быть булимия. Врачи провели сканирование с целью обнаружить синдром Мэллори-Вэйса (надрывы на стенке пищевода у людей страдающих частой рвотой, например при булимии), но ничего не нашли и решили, что у пациентки нет булимии. Как только они закончили тест, у Джордан неожиданно упало артериальное давление и была остановка сердца. Форман начал сердечно-легочную реанимацию (правильное решение). Чейз понял, что у пациентки тампонада сердца (перикардиальная сумка – мембрана вокруг сердца, наполнилась жидкостью и сердце не могло биться из-за этого) и с помощью иглы введенной в перикард через грудную стенку отсосал жидкость. Таким образом проблема была решена. Тем не менее короткий момент тампонады ("сжатия") нарушил функцию сердца и Джордан пришлось назначить антиаритмики (препараты нормализующие сердечный ритм). Ввиду того, что давление упало резко, Хаус решил, что пациентка имеет острое заболевание, а не хроническое. Таким образом наиболее вероятными диагнозами стали токсическое отравление или инфекция, и теперь врачам предстояло выяснить, что это за токсины или инфекция.

Состояние Джордан продолжало ухудшаться. Она рассказала, что была в доме у Брюса Спрингстина (автор и исполнитель рок-музыки – прим. перев.) и играла с ним на гитаре. Она говорила неправду и даже не понимала этого. Кроме этого, Форман заметил у нее кровотечение из уха и сказал подруге Джордан, что это кровотечение в ее головном мозге, которое влияет на таламус и это является причиной ее бреда. (Почему они не сделали МРТ чтобы подтвердить это? И каким образом кровотечение в таламусе, который расположен в центре головного мозга, может проявится кровотечением из уха? Каким образом произошел разрыв барабанной перепонки?)

Врачи просмотрели записи видеокамер отеля за и увидели, что Джордан тайком выходила из номера посреди ночи. Через несколько минут она была замечена с записной книжкой Кинера. Он, скорее всего, забыл ее в ресторане и Джордан пошла отнести ее. Команда предположила, что она могла зайти к нему в комнату и там что-то произошло. Чейз и Кэмерон пошли поговорить с Кинером, но он закрыл дверь перед ними. Кэмерон заподозрила, что Кинер мог тайно подсыпать Джордан "руфи" (roofies) (так называют Рогипнол (флунитразепам) - в комбинации с алкоголем может приводить к провалам памяти, из-за чего считается "наркотикам изнасилования") и решила, что ей нужно назначить флумазенил (антагонист препаратов наподобие Регипнола). Когда они вернулись в госпиталь увидели Формана не отходящего от пациентки. У Джордан возникло кровотечение за почками и ей нужно было сделать несколько переливаний крови. По мнению Кэмерон это было похоже на "токсическую реакцию".

Кэмерон, чтобы узнать о событиях той ночью, предлагает дать Джордан амоборбитал (сыворотку правды). После приема препарата Джордан рассказала, что Кинер пригласил ее к себе в комнату и предложил Экстази, но таблетка подействовал не так как обычно – у Джордан появилась сонливость, а Кинер начал трогать ее в этот момент. Отец Дженифер присутствовал во время проведения процедуры и был разозлен услышанным, но Форман его успокоил, указав на то, что во время ответов на вопросы сканер показывал "усиленный периорбитальный кровоток" у Дженифер, это означало, что она все выдумывает.

После этого сюжет переместился на север штата куда Кадди, Хаус и Уилсон поехали на медицинскую конференцию. В какой-то момент команда позвонила Уилсону и рассказала, что Кинер путешествовал со своей собакой, поэтому они подозревают у Джордан риккетсию (это название не болезни, а передаваемой клещами бактерии, которая может вызывать такие заболевания как тиф или пятнистую лихорадку Скалистых гор). Некоторое время спустя, во время спора с Уилсоном, Хауса как обычно неожиданно озарило (Эврика!). Он понял, что пациентка инфицирована Vibrio vulnificus – бактерия часто встречающаяся в сырых устрицах, Джордан ела их в ресторане. У большинства людей бактерия не вызывает никаких проблем (или может быть тошнота и рвота средней тяжести), но у Джордан был к томе же гемохроматоз. По мнению Хауса это сделало ее более восприимчивой к инфицированным устрицам. Вибрионы объясняли ее первоначальные симптомы. Врачи, думая, что это булимия, начали давать ей железосодержащие витамины, которые вызвали симптомы гемохроматоза (из-за передозировки железа), что вызвало повреждение печени и кровотечение. Джордан назначили переливания крови, что еще больше ухудшило ее симптомы (еще больше железа). Но теперь, с правильным диагнозом, ей назначат Цефтазидим (антибиотик для вибрионов), хелирование (от избытка железа) и с Джордан будет все в порядке.

В этой серии было много медицинских ошибок, больше чем обычно. Постараюсь перечислить все, но наиболее очевидные пропущу. Как обычно, главные замечание отмечены красным, средние голубым, мелкие зеленым.

Идея с сывороткой правды нелепа. Амоборбитал не работает так, как объяснила Кэмерон, и он не обладает дуракоустойчивостью, например, легко вызвать ложные воспоминания (к тому же врачи были предвзяты к тому, что произошло с Джордан).

Правда ото лжи не отличается так как белое и черное. Вы не можете посмотреть на функциональную МРТ и однозначно заявить "пациент все выдумал". Такая технология могла бы намного облегчить работу полиции и суда, если бы работала так, как продемонстрировал Форман.

Как бы там ни было, где была эта МРТ? Джордан находилась в кровати посредине комнаты и никакого МРТ оборудования рядом видно не было. Ничего такого, с помощью чего, можно было увидеть "усиленный кровоток".

Была тампонада сердца или нет, нельзя просто взять шприц, наугад воткнуть его в грудную клетку и отсосать жидкость, вы скорее нанесете больше вреда чем пользы. Да, пункция перикарда делается с помощью иглы, но это более сложная процедура, чем "воткни и молись".

Почему 20 секундная тампонада вызвала длительные нарушения сердечной проводимости?

Один или два дня приема препаратов железа недостаточно чтобы вызвать тяжелое поражение печени у пациента с гемохроматозом. И, очевидно, это возникло слишком быстро, кровотечение в перикард возникло всего через несколько минут после предположения о булимии. Витамины с железом я даже не буду обсуждать.

Симптомы Джордан совсем не соответствовали инфекции, вызванной вибрионами. Хотя бы потому, что у нее не было никаких гастроинтестинальных симптомов, которые являются главным признаком пищевых отравлений.

Когда Форман успел сделать МРТ, чтобы утверждать, что у Джордан "кровотечение в области таламуса"? Почему кровотечение в таламусе, в центре головного мозга, проявится кровотечением из уха? У пациентки была травма головы, которая могла привести к разрыву барабанной перепонки?

Рабдомиолиз может иметь разные причины, поэтому отсутствие признаков непосредственной травмы мышц на сканере не говорит о многом (например, во время марафона у спортсменов может возникать рабдомиолиз какой-то степени выраженности, и это происходит сразу в нескольких группах мышц, а не в какой-то определенной, соответственно на сканере ничего не увидишь).

Не у каждого пациентов с булимией развивается синдром Мэллори-Вэйса, на самом деле, у большинства его нет. Следовательно, отсутствие разрывов пищевода, не исключает диагноза.

Отек - это набухание мягких тканей, выпот – увеличение суставов. Это не одно и то же, термины не должны употребляется как взаимозаменяемые. Это легко отличить при более-менее внимательном осмотре, особенно если пациент худощавый как Джордан.

Предположив, что Джордан подсыпали Рогипнол, назначить флумазенил (антидот бензодиазепина) было разумно, но к тому времени когда Кэмерон решила это сделать, рогипнол уже бы сам метаболизировался и прекратил циркуляцию в крови.

Риккетсия – это название вида бактерий, а не диагноз.

При рабдомиолизе существенно страдают почки. Нужно подумать два раза, а потом еще и третий, перед тем как назначать такому пациенту внутривенный контраст, который также нагружает почки.

Сама по себе диагностический случай был достаточно загадочным, постоянна меняющаяся история болезни также добавляла интриги, за это я поставил "В+". Дальше было хуже. Окончательный диагноз, как и другие диагнозы, не соответствовали симптомам, поэтому получил "D-". Медицина в общем была полной неразберихой, с бессистемными диагнозами, основанными на неубедительных доказательствах, также отсутствовало необходимое оборудование. Это заслужило слабую "F". Мыльная опера была лучом света, особенно сцены на конференции, я поставил "А".

Оригинальный текст: http://www.politedissent.com/archives/3977