Medsocium.com

Это был четвертый подряд эпизод Доктора Хауса в котором секс был в основе сюжета, наверное, уже достаточно.

Главный пациент 16-летняя Мелинда Барда, с аллергией на пенициллин, укус пчел и арахис. Из-за травмы в автомобильной катастрофе ей была сделана пересадка сердца. Теперь она живет в специально подготовленной чистой комнате, и ей не разрешают выходить из дома, кроме визитов к доктору. Если ее приходят проведывать друзья, то им нужно хорошо вымыть руки и надеть маску. К Мелинде пришел бойфренд, и она захотела, чтобы он ее поцеловал. Когда он наклонился к ней, то увидел крапивницу (аллергическую сыпь) на ее коже. Через несколько секунд начался ангионевротический отек (отек Квинке) и Мелинда стала задыхаться. В комнату вбежала мать Мелинды и сделала ей укол эпинефрина чтобы прекратить анафилаксию.

Да поступления в отделение Хауса, Мелинду обследовали 4 дня, но все тесты были отрицательными. Обследуя комнату Мелинды у не дома, Кэмерон и Чейз обратили внимание что одно из окон не заперто и находится близко от дерева перед домом. Они заставили признаться бойфренда Мелинды, что накануне ночью он пробрался к ней в комнату и у них был секс. Они проверили его сперму, но у Мелинды не было к ней аллергии. Хаус расспросил его более тщательно и узнал, что до этого он принял недельную дозу пенициллина, он думал, что таким образом снизит вероятность заразить чем-то Мелинду. Врачи решили, что в его сперме было достаточное количество пенициллина, чтобы вызвать у Мелинды аллергическую реакцию на следующий день. Как только Хаус был готов ее выписать с диагнозом "аллергическая реакция" у Мелинды начался отек легких, с затруднением дыхания, хрипами в легких, белой пенистой мокротой и набуханием яремных вен.

Тесты показали, что у Мелинды развилась застойная сердечная недостаточность (сердце не может с достаточной силой прокачать кровь и она накапливается в легких). Возник вопрос это связано с аллергической реакцией или это самостоятельное заболевание. Кэмерон предположила, что это может быть какая-то интоксикация, но это было исключено. Кроме этого подозревали инфекцию, заболевание сердца или отторжение трансплантата. КТ (по-видимому, всего тела) была негативной, анализы крови исключили инфекцию (несмотря на то, что их получили очень быстро, обычно чтобы подтвердить негативную культуру крови нужно около 48 часов), а биопсия сердца исключила отторжение трансплантата. Тем временем пациентка сбежала из своей палаты. Форман нашел ее на запасной лестнице, Мелинда хотела выйти наружу, но побоялась это сделать. Форман отвел ее назад, но при этом заметил у Мелинды свисание стопы, и как невролог квалифицировал это как перонеальную походку (еще это называется петушиная походка). Когда он осмотрел ее в палате, то так же заметил мышечный фасцикуляции на ноге (непроизвольные сокращения отдельных пучков мышечных волокон) и диагностировал у Мелинды восходящий паралич (паралич которые начинается с нижней конечности и поднимается вверх с вовлечением мускулатуры туловища и верхних конечностей).

Кемерон предположила клещевой паралич, но от этого диагноза отказались после того, как Хаус не нашел после тщательного осмотра ни клеща, ни укуса. При таких симптомах можно подозревать БАС (боковой амиотрофический склероз), рассеянный склероз, Синдром Гийена-Барре, ботулизм или разного рода вирусные инфекции. Была сделана спинномозговая пункция, но признаков вирусной инфекции выявлено не было. Электромиография показала усиливающуюся слабость в нижних конечностях, Форман был уверен, что у пациентки Синдром Гийена-Барре (аутоиммунная реакция с развитием вялых параличей). Мелинде назначили плазмаферез, который отфильтровал аутоиммунные антитела, но это не улучшило состояние пациентки. Пациентка была психологически подавлена и у нее опять возник приступ удушья. В этот раз легкие были чистые и не было признаков аллергической реакции. Ее интубировали и Форман сообщил родителям, что паралич распространился на легкие (очевидно, он имел в виду дыхательную мускулатуру, а не сами легкие).

Форман и Хаус были согласны с тем, что паралич распространяется слишком быстро для синдрома Гийена-Барре. Кадди забрала это дело себе и назначила пациентке МРТ спинного мозга, чтобы выявить возможную патологию. Команда продолжала спорить, но исключила возможность отравление вдыханием клея или пестицидов. Теперь Хаус решил, что это может быть ботулизм и предположил, что бой-френд тайно пронес в комнату Мелинды какие-то продукты. Он применил свой любимый прием - вытащить у пациента интубационную трубку и начал задавать вопросы пока пациент задыхается, но Мелинда категорически отказалась признать что ее бой-френд приносил какие-то продукты. Она также сказала что он вместо пенициллина, принимал клиндамицин, к которому у нее нет аллергии. Теперь команда поняла, что все три состояния (аллергия, сердечная недостаточность и паралич) взаимосвязаны. Хаус запоздало осознал, что Кэмерон была права все это время, утверждая, что у пациентки может быть клещевой паралич. Хаус догадался, что бой-френд случайно занес клеща, которого они не нашли во время предыдущего осмотра Мелинда. Когда как у пациентки начался жизне угрожающая аритмия, Хаус заявил, что он должен во что бы то ни стало в первую очередь найти клеща. В то время пока Форман накачивал пациентку атропином, Хаус обыскал все кожные покровы (в буквальном смысле все) и нашел клеща, прикрепившегося в самом неподходящем интимном месте (это была самая нелепая сцена во всей серии).

Диагнозы и три основных замечания:

1. Анафилактическая реакция: в эпизоде был показан случай анафилаксии от укуса клеща, но временные интервалы не соответствуют.  Анафилаксия развивается очень быстро, максиму в течение четырех часов, а не день спустя. Можно предположить, что некоторое время клещ лазил по пациентке, пока не нашел себе подходящего места и сделал укус. Мне так же интересно, если это была аллергия на укус клеща, почему она не проявлялась когда пациентка находилась в госпитале, если клещ все еще находился в коже?

2. Сердечная недостаточность: я предполагаю, что паралич привел к сердечной недостаточности, хотя некоторые исследования на животных показывают, что яд клещей оказывает прямое действие на сердечную мышцу. Несмотря на то, что атропин используется как антидот некоторых нейротоксинов и может ускорять сердечный ритм при некоторых состояниях, использование его, так как было показано в этом эпизоде, было слегка натянутым. Он не входит в показания при лечении клещевого паралича и не относится к рутинной практике лечения сердечной недостаточности. Говоря о сердечной недостаточности, я не видел, чтобы они делали что-то для ее лечения, а КТ не лучший способ для ее диагностики (эхокардиограмма с Доплером намного информативнее).

3. Восходящий паралич: симптомы правильные, но время, за которое они появились – нет. Симптомы клещевого паралича развиваются довольно медленно, в течение нескольких дней с момента первых проявлений, но не за несколько часов. У людей, симптомы заболевания появляются обычно через 5-7 дней после укуса, это соответствует случаю Мелинду, ее обследовали 4 дня, до того как она попала в отделение Хауса. Я абсолютно согласен с Хаусом, что удаление клеща является в данном случае обязательным.

Мыльная опера опять была сосредоточена в основном на совместном проживании Хауса и Уилсона. Хаус был груб, но Уилсон в конце все, же отплатил ему. Форман становится более сильным среди молодых врачей, в этой серии он несколько раз вступал в спор с Хаусом. Так же нужно отметить Кэмерон, которая не только первая догадалась до правильного диагноза, но и остроумно пошутила насчет "выносливости" Чейза.

Диагностический случай был интересный, я поставил ему "В+", но диагноз был слегка натянутым и заслужил "С-". Медицина в общем имела много слабых мест и тоже получила "С". Мыльная опера была слабой, но смешной и заслужила "В+".

Оригинальный текст: http://www.politedissent.com