Medsocium.com

Люлько И.В., Косульников С.О., Самарец Э.Ф. Днепропетровская государственная медицинская академия Оперативное лечение больных с кишечными свищами представляет серьёзные трудности в хирургии осложнений. Длительность и сложность операций, высокая летальность постоянно являются стимулом для поиска новых решений, улучшающих результаты лечения. Борьба с развитием инфекционных осложнений один из важнейших компонентов лечения кишечных свищей. В современных концепциях по антибактериальной терапии практически доказано, что профилактика бактериальных осложнений, таких как нагноение раны, формирование абсцессов, пневмоний и др. напрямую зависит от адекватной дозы антибиотика и времени его введения. Антибиотикопрофилактика ”доказательно” эффективна при введении антибиотика за 20-40 мин до начала операции. Эффективность антибиотиков, введенных в момент разреза, снижает его значимость вдвое, введение его после операции равносильно эффекту плацебо (Л.С. Страчунский, 2003). Данная тактика при реконструктивных вмешательствах по восстановлению целостности кишечника на протяжении последних 1,5 лет себя полностью оправдала. В течение 2001-2003 г под наблюдением находилось 47 пациентов с кишечными свищами. Из них 64 % составляли мужчины, 46 % женщины. Средний возраст 59 лет. Тактика лечения разрабатывалась в зависимости от клинического течения, наличия признаков абсцессов брюшной полости и вялотекущего перитонита. Особое внимание уделялось оценке состояния больных по шкале "Apachi-ІІ" При отсутствии инфекционного процесса в брюшной полости до операции, применяемая нами антибиотикотерапия включает цифран в дозе 400мг или 2г цефоперазона в сочетании с 500 мг метронидазола. Препараты вводят за 20-40 мин до операции и дополнительно 200мг цифрана или 1г цефоперазона и 500мг метронидазола при увеличении длительности операции более двух часов. Такая схема введения антибактериальных препаратов оказалась достаточно эффективной. Строгое (по времени) соблюдение правил введения антибиотиков при операциях по поводу сформированных толстокишечных и низких тонкокишечных свищей позволили сократить процент нагноения послеоперационной раны на 20%, пневмоний на 20%, образование абсцессов на 30%. Иное дело несформированные кишечные свищи с явлениями абсцессов брюшной полости и признаками вялотекущего перитонита. Важным моментом является изначальное значение степени состояния больных по шкале "Apachi-ІІ". Так, при значениях баллов выше 10 у больного уже есть явления полиорганной недостаточности одной или двух систем и операционная нагрузка ухудшит состояния больного. Задача заключается в том, чтобы затормозить резкий прогресс развития полиорганной недостаточности (ПОН). Существует множество направлений борьбы с развитием ПОН, что свидетельствует об их несовершенстве. Применяются гормоны, нестероидные противовоспалительные препараты, крахмалсодержащие плазмозаменители, используется большой выбор способов и препаратов для санации брюшной полости. Мы остановимся только на антибактериальной профилактике у больных с доказанным до операции наличием инфекционно-гнойного процесса брюшной полости. Ревизия брюшной полости с последующей санацией сама по себе приводит к резкому выбросу в кровь больного большого количества микробных тел, их токсинов и продуктов распада тканей. Назначение максимальных доз антибиотиков в этот момент резко усугубляет эндотоксический эффект распада микробных тел и приводит к развитию септического шока во всех его проявлениях ПОН, что мы неоднократно наблюдали в клинике. Максимальному выбросу способствуют цефалоспорины, что проявляется увеличением концентрации интерлейкина-1, туморнекротического фактора и интерферона -a более чем в 10 раз по сравнению с исходными показателями в первые сутки после операции. Менее выраженный эффект роста цитокинового каскада оказывают фторхиналоны и максимально низкое увеличение (в 2-3 раза) концентрации воспалительных цитокинов наблюдали при введении тиенама. Не всех карбопенемов, а именно тиенама. Такой эффект действия тиенама возможно связан с наличием группы циластатина. Известен эффект снижения доз циклоспорина–А у больных с пересаженной почкой при назначении тиенама , чего не происходило при назначении других пенемов, тем более, интересным является также и тот факт, что циклоспорин-А первоначально разрабатывался как один из антибиотиков. Полученные нами данные обосновывают необходимость введения тиенама хотя бы в течение первых двух суток (в день операции и на следующий день) для профилактики развития септического шока у больных с высокой угрозой развития септического шока. Хотя такой подход к антибактериальной терапии может встретить критику, мы подчеркиваем необходимость такой тактики с главной целью – для профилактики развития септического шока. Если возможности назначения тиенама нет (по экономическим причинам), антибиотики фторхинолонового ряда в сочетании с метранидазолом назначали за 3-4 часа до операции и после стабилизации гемодинамических показателей, сатурации кислорода или не ранее, чем через 6 час после окончания операции. При такой тактике зарегистрировано не выше 3-4 кратное увеличение цитокинов воспаления и увеличение баллов по " Apachi-ІІ " в ближайшие сутки после операции не более чем на 4-6 баллов, что проявляется 90% снижением количества шоковых проявлений по сравнению с ранее наблюдавшимися пациентами. Кроме этого, хотелось бы отметить перспективность развития исследований назначения иммуносупрессантов у больных с септическим шоком до момента достаточной санации гнойного очага и отменой их назначения после купирования роста цитокинового каскада. Таким образом, разработанная тактика применения антибактериальной терапии максимально способствует снижению случаев послеоперационного бактериального шока и ПОН, что привело к снижению летальности в среднем на 20%.