Medsocium.com

Белоусов Ю.В. Харьковская медицинская академия последипломного образования В марте 2005 года во Флоренции было проведено рабочее совещание Европейской рабочей группы EHPSG - “Консенсус Маастрихт-3”, на котором ведущие европейские гастроэнтерологи вновь обратились к различным аспектам лечения геликобактерной инфекции. «Консенсус Маастрихт-3» подтвердил эффективность основной схемы эрадикации первой линии – блокаторы протонного насоса, амоксициллин и кларитромицин, исключая конкретные регионы, в которых устойчивость НР к кларитромицину в популяции превышает 20%. В качестве схемы эрадикации второй линии по-прежнему рекомендуется схема квадритерапии с тетрациклином и метронидазолом. При неэффективности указанных схем рекомендуется увеличение дозы амоксициллина и блокаторов протонного насоса и удлинение курса эрадикации до 14 дней. Возможна также замена в схеме квадротерапии метронидазола фуразолидоном. Уточнены показания к назначению антигеликобактерной терапии – подтверждена не только целесообразность, но необходимость ее в случаях достоверного подтверждения геликобактерной инфекции у больных функциональной диспепсией, гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью и гастропатиями вследствие приема нестероидных противовоспалительных препаратов К сожалению, все рассматриваемые схемы лечения и показания к их применению разработаны применительно к взрослым больным. Между тем распространенность геликобактерной инфекции в детском возрасте весьма значительна: по данным российских педиатров инфицирование НР в различных регионах России составляет от 72 до 95% , а распространенность среди членов семей инфицированных – 89%.. Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что распространенность геликобактериоза увеличивается с возрастом, причем инфицирование возможно уже на первом году жизни. Среди 5-6 летних детей инфицированность составляет 40-45%, а к 14-15 годам достигает уровня взрослых и сохраняется в пределах 65-75%. Геликобактерная инфекция более распространена в странах экономически и экологически неблагополучных. Частота гастродуоденальной патологии в детском и подростковом возрастах в Украине не вызывает сомнений – она подтверждена многочисленными исследованиями украинских педиатров, хотя общие цифры инфицированности детей в Украине несколько ниже российских. Столь же несомненна связь гастродуоденальной патологии у детей с инфекцией Helicobacter pylori. По данным детского гастроэнтерологического центра г. Харькова инфицированность НР у детей с гастродуоденальной патологией составляет 56-84%. Поэтому вопросы эффективной антигеликобактерной терапии в педиатрии остаются актуальными. Настоящее сообщение основывается на многолетнем опыте кафедры педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии ХМАПО по диагностике и лечению НР-инфекции, значительное место в которой занимает антибактериальная терапия. Лечение геликобактерной инфекции у детей должно проводиться только при получении убедительных данных о ее наличии. Даже язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки ассоциирована с НР далеко не во всех случаях, не говоря уже о хроническом гастродуодените, в том числе эрозивном. Это тем более касается гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, функциональной диспепсии и нестероидных гастропатий. Назначение антибактериальных препаратов, прежде всего антибиотиков, должно быть строго обоснованно. Рекомендуемые схемы эрадикационной терапии являются руководством к действию, но не догмой. Они должны быть тщательно продуманы и строго дифференцированы с учетом возраста, характера нозологической формы, индивидуальных особенностей ребенка и наличия коморбидных заболеваний. Врач, безусловно, вправе модифицировать схему, соблюдая ее принципы по существу. Так, в современных условиях в педиатрической практике оправдана замена метронидазола нитрофурановыми препаратами, а антибиотика – препаратами висмута. Назначение одновременно двух антибиотиков – в классических схемах амоксициллина и кларитромицина – следует считать допустимым лишь в случаях тяжелого и осложненного течения язвенной болезни при наличии сопутствующей патологии. Влияние мощных антибиотиков на организм ребенка многогранно и, безусловно, сказывается на характера биоценоза, причем не только толстокишечного. В тех случаях, когда прибегнуть к назначению двух антибиотиков все же приходится, они должны прикрываться противогрибковыми и пробиотическими препаратами, которые желательно применить до, во время и после окончания мощной антибиотической терапии. Назначением пробиотиков должны сопровождаться и другие схемы лечения геликобактерной инфекции, включающие антибиотик. Оптимальной схемой лечения геликобактерной инфекции у старших детей следует считать схему, включающую амоксициллин-солютаб (антибиотик, к которому НР наименее резистента) и препараты висмута (де-нол) в сочетании с блокаторами Н-2 рецепторов гистамина (квамател); у младших детей базисным препаратом должны явиться именно препараты висмута в сочетании с нитрофуранами на фоне блокаторов Н-2 рецепторов гистамина (квамател). Применение в детском возрасте (даже у старших детей) тетрациклина следует считать недопустимым, метронидазола – мало целесообразным. Комбинированные антигеликобактерные препараты, содержащие в блистере два антибиотика и ингибитор протоновой помпы (орнистат, пилобакт-нео) рассчитаны на взрослых и могут применяться лишь у старших детей при тяжелых деструктивных процессах. Далеко не все рекомендации, принятые для взрослых Маастрихскими соглашениями, могут быть перенесены в педиатрическую практику. Так, на наш взгляд, в детском возрасте не следует применять схем квадротерапии и, во всяком случае, нельзя повышать дозу антибиотика и антисекреторного препарата практически вдвое или увеличивать продолжительность курса антигеликобактерной терапии до 14 дней. Эффективность антигеликобактерной терапии обязательно должна контролироваться по окончании лечения (спустя 28-30 дней), причем для объективизации результатов целесообразно провести одновременно два метода.