Диагностика и лечение инфекционного эндокардита

Шустваль Н.Ф. Харьковская медицинская академия последипломного образования Инфекционный эндокардит (ИЭ) отличается многообразием симптомов, что предопределяет трудности его диагностики. При первичном обращении к врачу правильный диагноз ставится лишь у 19-34% больных. Большинство исследователей отмечают увеличение числа больных первичным эндокардитом на ранее не измененных клапанах. Возбудителями инфекционного эндокардита могут быть различные грамположительные и грамотрицательные бактерии, а нередко и плесневидные грибы. В 13,8-57% случаев посевы крови представляются стерильными. За последние 10 лет под нашим наблюдением находилось 36 больных ИЭ в возрасте от 16 до 80 лет (27 мужчин и 9 женщин), из них первичный ИЭ диагностирован у 25 больных, вторичный - у 11. Диагноз ИЭ основывался на выявлении следующих признаков: 1) лихорадочное течение болезни; 2) наличия клапанных дефектов; 3) тромбоэмболических осложнений; 4) положительных результатов бактериологического исследования; 5) данных эхокардиографии - вегетации на клапанах. Диагностика облегчается при наличии у больного спленомегалии, мозговых эмболий, характерных изменений формы пальцев и ногтей, сердечной и почечной недостаточности, анемии, повышенной СОЭ, диспротеинемии, положительной формоловой пробы. Индивидуальное лечение больных ИЭ основывалось на изучении общего состояния больного, функций его органов и систем, фазы болезни, стадии и вариантов течения, вида и устойчивости возбудителя к антибиотикам. Лечение ИЭ при неизвестном возбудителе проводили с использованием пенициллина (8-20 млн. ЕД/сут в/в или в/м) и стрептомицина (1,0 г/сут в/м), а при отсутствии эффекта в течение 3-5 дней назначали оксациллин (0,6-12,0 г/сут в/в или в/м) в сочетании с гентамицином или тобрамицином (5 мг/кг/сут в/в, 5-7 дней). После получения результатов бактериологического исследования крови лечение при необходимости меняли. При ИЭ, вызванном пенициллин-чувствительными стрептококками назначали пенициллин (12-18 млн ЕД/сут в/в или в/м), ампициллин (4-8 г/сут в/в или в/м), цефалотин (цефазолин) (4-8 г/сут в/в или в/м) или цефтриаксон (2 г/сут в/в), при непереносимости пенициллина и ампициллина. При выявлении пенициллин-резистентных стрептококков использовали тейкопланин - в первые 4 дня терапии препарат вводили в нагрузочной дозе 1200 мг/сут, затем переходили на поддерживающую - 400-600 мг/сут. Кроме тейкопланина можно назначать аскорбинат эритромицина (4 г/сут в/в, ровамицин (4-6 г/сут в/в или в/м) или ванкомицин (30 мг/кг/сут в/в) в сочетании с гентамицином (5 мг/кг/сут, 5-7 дней). Если ИЭ был вызван метициллин-чувствительными стафилококками лечение проводили метициллином (12-24 г/сут в/в или в/м), нафциллином или оксациллином (12 г/сут в/в или в/м) в сочетании с гентамицином (5 мг/кг/сут в/м, 5-7 дней); или цефазолином (4 г/сут в/в или в/м) в сочетании с гентамицином ( 5 мг/кг/сут в/в или в/м, 5-7 дней). При стафилококковом ИЭ, вызванного метициллин-резистентными возбудителями применяли ванкомицин (2 г/сут в/в, 4-6 недель) или тейкопланин, который в первые 4 дня вводили внутривенно в дозе 1200 мг/сут, затем назначали 400-600 мг/сут, 4-6 недель. При энтерококковом ИЭ назначали пенициллин 20-40 ЕД/сут в сочетании со стрептомицином (1 г/сут в/м). При отсутствии клинического эффекта через 2-3 дня назначали ампициллин (8-12 г/сут в/м) в сочетании с гентамицином (360 мг/сут в/в или в/м, 5-9 дней). Если возбудителем ИЭ являлась кишечная палочна, использовали бисептол (2 табл 2 раза в день) При грамотрицательной микрофлоре лечение проводили цефтриаксоном (2 г/сут в/в, в течение 4 недель) или тейкопланином (4-6 недель). Длительность антибактериальной терапии должна составлять 4-6 недель (при раннем лечении) и 8-10 недель - при поздно начатом лечении. Отмена антибиотиков должна производиться не ранее 3-4 недель после нормализации температуры, лабораторных показателей и улучшения общего состояния больного. Под влиянием антибактериальной терапии положительный терапевтический эффект был получен у 18 из 36 больных, 12 больных были подвергнуты хирургическому лечению, 6 больных умерли в результате прогрессирующей сердечной недостаточности, развития множественных тромбоэмболий, острого нарушения мозгового кровообращения или абсцесса мозга.

Последние комментарии