Medsocium.com

Георгиянц М.А., Корсунов В.А., Пороша Н.С., Кухарь Д.И. Харьковская медицинская академия последипломного образования Вирусные энцефалиты (ВЭ) и менингоэнцефалиты (МЭ) у детей являются не только жизнеугрожающими состояниями, но и имеют важное социальное значение, так как сказываются на дальнейшем развитии ребенка и социальной адаптации. Среди инфекционных поражений центральной нервной системы (ЦНС) около 20-30% занимают ВЭ. Наиболее распространенным этиологическим фактором ВЭ являются арбовирусные энцефалиты, переносчиками которых являются членистоногие, а также энцефалиты, вызванные группой вирусов герпеса, а также вирусами кори, краснухи, гриппа, энтеро- и полиовирусами и др. Отсутствие адекватной терапии приводит к 70% смертности среди взрослых больных, а проведение своевременного лечения, начиная с 4 дня заболевания, существенно улучшает показатели выживаемости и неврологические исходы (J.M. Jorina et al, 2007). Трудности диагностики и лечения вирусных поражений ЦНС, особенно в раннем детском возрасте, ограниченность этиотропных средств лечения, позднее назначение, их дороговизна обуславливают необходимость изыскания методов быстрого клинико-лабораторного распознавания инфекции и представления новых подходов к патогенетической терапии. Все дети с подозрением на ВЭ госпитализируются в стационар. Клиническими симптомами большинства случаев ВЭ являются различные степени нарушения сознания, повышенное внутричерепное давление, очаговая неврологическая симптоматика, угроза (или проявление) нарушений витальных функций, что требует госпитализации больных в отделение анестезиологии и интенсивной терапии (ОАИТ). В настоящее время специфическую этиотропную терапию проводят преимущественно при энцефалитах, вызванных вирусами герпес-группы – вирусом простого герпеса (ВПГ), ветряной оспы, вируса герпеса VI типа, Эпштейна-Барра (ВЭБ) и цитомегаловирусом (ЦМВ). Препаратом выбора при лечении герпетических энцефалитов, за исключением ЦМВ-энцефалита, является ацикловир. Основными методами диагностики ВЭ и МЭ являются клинические с исследованием спинномозговой жидкости (СМЖ), инструментальные (эхоэнцефалоскопия, доплерографическое исследование кровотока по среднемозговым артериям, гемодинамики в М-режиме, ЯМРТ, КТ головного мозга). Этиология уточняется по данным вирусологических, бактериологических, иммуноферментных исследований, ПЦР. Патогенетическая терапия тяжелых ВЭ должна включать в себя интенсивную терапию, направленную на устранение отека мозга, улучшение мозгового кровообращения, нормализацию метаболизма мозга, проведение респираторной поддержки на фоне раннего назначения противовирусной терапии, которая является одним из факторов, влияющим на исход и формирование неврологического дефицита в последующем. Всего за период 2006 г. и 9 мес. 2007 г. в Харьковскую областную детскую инфекционную клиническую больницу (ОДИКБ) поступило и пролечено 43 больных с ВЭ и МЭ. Из них 24 (55,8%) ребенка было госпитализировано в ОАИТ в связи с исходной тяжестью состояния. Цель работы - проанализировать результаты лечения 24 детей с тяжелыми ВЭ и МЭ, находившихся на лечении в ОАИТ. Материалы и методы. Больные поступали в среднем на 5,0±0,8 сутки заболевания. Машиной скорой помощи из дома доставлено 16 (66,7%), а из других стационаров города и области переведено 8 (33,3%) детей. Основными симптомами заболевания являлись повышение температуры тела до фебрильных цифр, головная боль, повторная рвота, судороги с потерей сознания, гемипарез, аритмия дыхания. Степень нарушения сознания оценивалась по шкале ком Glasgow в педиатрической модификации и в среднем составила 7,0±0,41 балла. В искусственной вентиляции легких (ИВЛ) нуждался 21 (87,5%) больной. Средняя продолжительность ИВЛ составила 7,0±1,8 суток. Средняя продолжительность пребывания в ОАИТ составила 11,6±10,1 суток. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 30,7±5,4 суток. Люмбальная пункция проводилась всем больным после стабилизации показателей гемодинамики. У всех пациентов для идентификации возбудителя заболевания проводилось исследование ликвора методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и сыворотки крови методом иммунофлюоресцентного анализа (ИФА). Все дети с противовирусной целью получали препараты ацикловира (герпевир корпорации ARTERIUM), в одном случае – ганцикловир (ребенок 17 лет с цитомегаловирусной этиологией менингоэнцефалита). В связи с поздним поступлением в стационар, а также трудностями диагностики этиологии ВЭ и МЭ этиотропная терапия назначалась в среднем в первые 5 дней от начала болезни, преимущественно эмпирически. Результаты исследования. При анализе СМЖ выявлен плеоцитоз у 12 (59%) больных. Из них нейтрофильный цитоз в среднем до 150±120,3×106/л клеток отмечался у 4 (33,3%) детей, а лимфоцитарный до 30±8,2×106/л клеток – у 8 (66,7%). Повышенный уровень белка до 0,46±0,13 г/л в СМЖ выявлен у 5 (20,8%) больных. Идентифицировать возбудителей нейроинфекции удалось у 16 (66,7%) детей. У 1 (4,2%) больного методом ПЦР в СМЖ обнаружена ДНК вируса простого герпеса 1 типа. Серологическое исследование крови позволило установить этиологию заболевания (обнаружение IG M и последующее нарастание IG G – противовирусных антител) у 15 (62,5%). Так, герпетический энцефалит, обусловленный ВПГ I, II типов диагностирован у 4 (26,7%) больных. ВЭБ-обусловленный энцефалит диагностирован у 9 (60,0%) детей. ЦМВ этиология заболевания выявлена у 1 (6,7%) больного. Компьютерная и/или магнитно-резонансная томография головного мозга в динамике наблюдения позволили выявить характерные для ВЭ и МЭ изменения в ткани головного мозга у 13 (54,2%) больных. Неблагопритные неврологические исходы в периоде реконвалесценции после перенесенного тяжелого ВЭ и МЭ наблюдались у 11 (45,8%) больных. Из них у 6 (25%) детей отмечался судорожный синдром; у 2 (8,3%) – апаллический синдром; 2 (8,3%) – гемипарез; 1 (4,2%) – задержка речевого развития. Всего за исследуемый период от данного заболевания в ОАИТ умерло 4 (16,7%) больных. Выводы. Таким образом, ВЭ у детей продолжают ассоциироваться с неблагоприятными неврологическими исходами, несмотря на соответствующую терапию и диктуют необходимость поиска новых подходов в лечении данной патологии. Учитывая, что прогноз и исход герпетического энцефалита связаны со сроками проведения противовирусной терапии, необходимо незамедлительное назначение ацикловира (герпевира корпорации ARTERIUM) при малейшем подозрении ан герпетическую природу заболевания.