Medsocium.com

Глубокова И.Б. Центр Лечебной Косметологии СОКВД, г. Самара Из-за хронического течения задержки смены 1 и 2 фаз репарации кожного покрова постоянно продолжается приток в область раны нейтрофильных гранулоцитов и макрофагов. Они выделяют цитокины, повышающие выработку матричных металлопротеаз (ММП), а скорость синтеза тканевого ингибитора ММП (ТИМП) уменьшается. Из-за повышенной активности ММП разрушается внеклеточный экстрацеллюлярный матрикс, нарушаются пути миграции клеток с уменьшением их скорости, деградируют факторы роста и разрушаются их рецепторы на клетках-мишенях, что влечет задержку образования грануляционной ткани. Токсические продукты распада клеток и бактерии пролиферируют в рану, что поддерживает хроническое воспаление в ране. При такой ситуации следует разорвать порочный круг хронического воспаления с соблюдением следующих условий: обеспечение нормализации кровоснабжения в пораженной области с адекватной этиологической терапией с учетом факторов заживления; проведение санации раневого ложа и ее краев (радикальной щадящей обработкой раны с удалением некротических масс, блокирующих заживление) для обеспечения перевода хронического процесса в состояние острой раны; кондиционирование раны (целенаправленное искусственное стимулирование роста клеток до состояния заполнения дефекта раневого ложа и появления грануляционной поверхности), которое достигается с помощью создания микроклимата в ране. Наиболее подходящими для санации являются методы экскохлеации. Они позволяют быстро произвести основные предпосылки для последующей эпителизации или для закрытия раны с помощью трансплантации кожи. В последующем производят постоянный осмотр с оценкой необходимости и выбора дальнейшей местной терапии с учетом следующих факторов: 1. Состояние ложа и краев раны, ее размеров по отношению к предыдущим состояниям; 2. Выраженность и характер налета, струпа, гноя, некроза; 3. Характер и количество экссудата: серозный, гнойный, геморрагический; 4. Характер грануляции: без грануляций, бледная ткань, губчатая, розовая, красная, плотная; 5. Интенсивность эпителизации; 6. Склонность к кровотечению и экссудации; 7. Интенсивность боли; 8. Признаки инфекции: температура, отек, боль, эритема, изменение запаха, бактериологическая обсемененность и наличие выше нормы патогенной микрофлоры в биотопе, соответствие типа цитограммы фазе регенерации. Несомненными отрицательными факторами заживления кожных ран являются: любое дополнительное оперативное вмешательство (перевязки, коагуляции, травмы), длительное воздействие электромагнитного постоянного поля, разрушающего ковалентные связи коллагенновых структур, наличие осложнений в 1 фазе регенерации, которые замедляют процессы репарации. Если в ране присутствуют гематомы, некротические ткани, инородные тела и бактерии, то миграция фибробластов задерживается, а последующая грануляция будет иметь затяжной характер с клинически измененной картиной. Фибробласты мигрируют в область раны только тогда, когда там появляются аминокислоты растворенных кровяных сгустков и исчезает детрит. За счет влияния любого из факторов возникают нарушения заживления ран, различные по выраженности и форме, определяющие состояние раны и ее краев. К ним относятся: нарушения репарации (замедление процесса очищения раны от микробактерий в 1 фазе, неполноценное или задержанное формирование грануляционной ткани во 2 фазе, отсутствие эпителизации в 3 фазе) и послеоперационные воспалительные и инфекционные осложнения (серомы, гематомы, расхождения краев раны с образованием инфицированных гранулем, некрозы, раневая инфекция, экссудаты, локальная ишемия из-за наличия инородных тел и гранулем). Следовательно, каждый фактор является по сути мегафактором (табл.), поэтому для оценки состояния раны и организма пациента с целью профилактики раны требуется применение математических моделей, основанных на интегральных показателях этих факторов. Таблица. Факторы влияния на процессы заживления ран

Наименование внешнего фактора	Наименование внутреннего фактора раны
Травмы и поражения кожи	Степень повреждения: размер, глубина
Возраст пациента	Возраст раны (срок ранения)
Питание	Состояние и качество ухода за раной
Иммунный статус пациента	Степень вторичного иммунодефицита в ране
Фоновое заболевание	Обсемененность микробами, загрязнение
Осложнения	Состояние ложа и краев раны
Общая терапия	Местное лечение раны и ее краев
Психосоциальная ситуация	Психосоматические условия регенерации

Вывод: математические модели заживления ран с учетом выделенных факторов позволят объективно в динамике показать эффективность проводимого лечения ран кожного покрова при применении различных методов, средств, приемов, воздействий и выработать единую методологию лечения ран.