Medsocium.com

Кравцов Е.А. Харьковская медицинская академия последипломного образования Проблема септических осложнений при гнойно-деструктивных заболеваниях мягких тканей, особенно анаэробных флегмонах, на сегодняшний день очень актуальна, так как летальность при данной патологии составляет 60-90% (В. Г. Бочоришвили, 1990; А. В. Светухин, 1993; Savitstki, 1986; Blum, 1989). Примерно в 80% случаев встречается неклостридиальная анаэробная инфекция в сочетании с грамотрицательной флорой (как правило, с госпитальными штаммами) за счет вторичного инфицирования. Проанализированы результаты хирургического лечения 24 больных с септическими осложнениями анаэробных гнойно-деструктивных заболеваний мягких тканей (анаэробные флегмоны), которые находились на лечении во 2 хирургическом отделении городской клинической больницы №2 г. Харькова в период с 2001 по 2004 годы. У всех пациентов были выявлены 3 основные составляющие анаэробных гнойно-деструктивных заболеваний мягких тканей: - анаэробный целлюлит; - анаэробный фасциит; - анаэробный миозит. Программа обследования больных включала общеклинические исследования, исследование состояния углеводного и электролитного обмена, состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, иммунной системы, свёртывающей системы крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости. При госпитализации проводился забор материала из раны для ускоренного бактериологического исследования с определением грам-принадлежности флоры. В дальнейшем, в динамике проводилось стандартное микробиологическое исследование гнойного очага, посев крови и мочи. Для изучения динамики раневого процесса и местной иммунной реакции было проведено комплексное морфологическое и иммуногистохимическое исследование биоптатов краев раны. При постановке диагноза септических осложнений пользовались классификацией сепсиса, предложенной R. C. Воnе в 1991 году. Тяжесть состояния больных определяли с помощью модифицированной шкалы SАРS. Данная шкала позволяет провести оценку тяжести состояния больного в короткие сроки и не нуждается в специальных методах исследования. В процессе лечения были выявлены следующие метастатические поражения: - гнойный менингит - 3,1%; - абсцессы мозга - 10,9%; - пневмония - 67,2%. Всем пациентам выполнялись этапные хирургические обработки гнойных очагов с широким иссечением нежизнеспособных массивов подкожно-жировой клетчатки, фасций, сопровождающимся, однако, сохранением неизмененной кожи, что имело важное значение для закрытия раневого дефекта на восстановительном этапе лечения. Закрытие раневого дефекта производили после снижения бактериального обсеменения раневого дефекта до 104–105 с установкой систем для проточного активного дренирования. Для закрытия раневого дефекта использовали следующие способы: - дермотензия – 45,8%; - аутодермопластика перемещенным кожным лоскутом – 25%; - аутодермопластика свободным лоскутом – 16,7%; - закрытие раневого дефекта аллотрансплантатом – 12,5%. Лечение пациентов носило комплексный характер. Антибактериальную терапию начинали с момента поступления назначением антибиотиков широкого спектра действия с учетом грам-принадлежности флоры (меронем, тиментин, комбинация: цефалоспорины 3 поколения + аминогликозиды + производные имидазола (метронидазол, орнидазол). После получения результатов посевов крови, мочи и отделяемого из раны, проводилась необходимая коррекция терапии. Микробиологические исследования повторяли через каждые 3-5 суток. Обязательной составляющей лечения были иммуномодуляторы (эрбисол, ронколейкин, лаферон). Для улучшения микроциркуляции и уменьшения явлений тканевой гипоксии в составе инфузионной терапии обязательно использовался «Перфторан». Для профилактики и лечения инфекционно-токсического поражения миокарда применяли β-блокаторы, сердечные гликозиды, антагонисты кальция, нитраты, фраксипарин. Также, в обязательном порядке, проводили дезинтоксикационную и посиндромную терапию. Летальность составила 70,8%. Основные причины летальности: запущенность заболевания в следствие позднего обращения, недостаточное медикаментозное обеспечение больных, наличие тяжелой сопутствующей патологии (заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет и др.). Выводы. Ранняя радикальная хирургическая обработка является одним из важнейших аспектов в лечении септических осложнений анаэробных гнойно-деструктивных заболеваний мягких тканей. Только радикальная ликвидация гнойных очагов способна прервать цепь негативных влияний на систему защиты от инфекции у больных сепсисом. Раннее закрытие раневого дефекта различными методами значительно улучшает прогноз заболевания и уменьшает сроки стационарного лечения пациентов с септическими осложнениями анаэробных гнойно-деструктивных заболеваний мягких тканей. При поступлении оценка тяжести состояния больных с септических осложнениями анаэробных гнойно-деструктивных заболеваний мягких тканей по шкале SAPS, является важным диагностическим критерием динамики септического процесса и выбора тактики хирургического лечения.