Medsocium.com

Гвасалия И.Р. Клиническая больница №4, г. Тбилиси Госпитальная пневмония является наиболее частым инфекционным осложнением в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) , особенно у больных находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В ОИТ нейрохирургического профиля для реабилитации больных с тяжелой поражением ЦНС используется так называемый лечебно-охранительный наркоз , во время которого дыхательная функция больного длительное время поддерживается аппаратом ИВЛ . Многочисленными клиническими исследованиями доказано, что риск развития вентилятор – ассоциированной пневмонии (ВАП) значительно увеличивается при продолжительности ИВЛ более 48 часов. Количество ВАП в нейрореанимации нашей клиники колеблется в пределах 17% , что не превышает количество таковых в клиниках развитых стран. Наши исследования выявили ряд отягощающих факторов ,способствующих развитию ВАП у пациентов ОИТ. Длительное пребывание на ИВЛ. Тяжелое общее состояние больного за счет основной патологии. Хронические сопутствующие патологии ( дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет и др.) Пожилой возраст ( старше 60 лет) Избыточный вес (ожирение) Лейкопения Предшествующая длительная антибиотикотерапия Источником инфекции является либо сам больной (эндогенная инфекция – орофарингиальная , желудочно-кишечная и т.д. , либо экзогенная (дыхательные аппараты, мед. персонал, другие больные). Наиболее частыми возбудителями ВАП по результатам наших исследований являются: staphylococcus aureus – 28% , p.aeruginosa - 28% , acinetobacter spp. – 15% , klebsiella spp. -8% , staphylococcus spp.-11% , proteus spp.-7%, enterococcus spp.-3%. В 90% случаев выделялся не один микроорганизм ,а ассоциация из двух, трех или даже четырех микробов. Лечебная тактика. С целью снижения летальности больных с ВАП нами разработана радикальная антибиотикотерапия этих больных, которая предусматривает: 1. Неотложное начало лечения при первых же признаках инфекции (лихорадка 38 и выше). 2. На первом этапе осуществляется эмпирическая терапия с учетом предполагаемых возбудителей. Последующая антибиотикотерапия основывается на результатах бактериологического исследования. Антибиотики подбираются индивидуально с учетом тяжести состояния и противопоказаний антимикробных препаратов. Принципы эмпирической терапии. Учитывая тяжелое состояние больного за счет основной патологии ( поражение ЦНС) и предпологаемый полимикробный характер инфекции ,с первых же часов развития ВАП предпочтение отдается комбинированной терапии из 2-х или 3-х антибиотиков . Используются максимальные терапевтические дозы антибиотиков и исключительно в/в путь введения. Оценка результатов антибиотикотерапии осуществляется через 48 часов после начала лечения с учетом клинических признаков( лихорадка, степень интоксикации, аускультативные данные), лабораторных данных (С-реактивный белок, СОЭ) С учетом полимикробной колонизации бактерий в очаге инфекции и их региональной резистентности к антибио- тикам нами предложены следующие схемы эмпирической антибиотикотерапии ВАП в отделениях нейрореанимации: Ингибиторозащищенные пенициллины + аминогликозиды (с учетом высокой резистентности к гентамицину используется аминогликозид 3-го поколения- амикацин ) Цефалоспорины 3-4 –го поколения(предпочтительно с антисинегнойной активностью)+аминогликозид Фторхинолоны + аминогликозид Карбапенемы + аминогликозид ( коротким курсом- 5 дней ) Гликопептид (ванкомицин) + аминогликазид Гликопептид (ванкомицин) + фторхинолон Гликопептид (ванкомицин) + антисинегнойный цефалоспорин. Последующая тактика лечения основывается на данных бактериологического исследования бронхиального секрета и антибиотикограммы.