Medsocium.com

Аникина О.В., Александрова Л.Н., Сологуб Т.В., Романцов М.Г. Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Под наблюдением находилось 90 больных, с диагнозом острый вирусный гепатит В, развившийся на фоне хронического вирусного гепатита С (ОГВ+ХГС). Все пациенты были в возрасте от 16 до 57 лет. Средний возраст пациентов составил 25,0±2,2 года. Абсолютное большинство больных поступало в стационар поздно, после появления желтухи в среднем на 12,2 ± 2,1 день болезни. Отдельные пациенты госпитализировались на 6 - 7 день желтушного периода. Из данных эпидемиологического анализа выявлено, что острый гепатит С перенесли 36 пациентов (40%). У 60% больных, с имеющимися клинико-лабораторными проявлениями заболевания, и с наличием в крови маркеров HCV- инфекции, в анамнезе не отмечено острого вирусного гепатита С. Продолжительность заболевания у больных данной группы составила в среднем 4±0,5 года, у части больных время инфицирования установить не удалось. Наиболее частым путем инфицирования являлась наркомания – 46,2%, медицинские манипуляции (оперативные вмешательства и др.) - 13,3%, половой и не установленный – отмечался у 3,1% и 38,4% обследованных, соответственно. Чуть больше трети больных не отрицало злоупотребление алкоголем. У больных ОГВ+ХГС в процессе обследования также были выявлены различные сопутствующие заболевания, среди которых, преобладали болезни желудочно-кишечного тракта. Вместе с тем, у 62 человек (69%) сопутствующих заболеваний обнаружено не было. Среди сопутствующих болезней чаще всего встречался хронический холецистит, диагностированный (12,5%) и хронический панкреатит (10%). С меньшей частотой (5%) были обнаружены хронический гастрит, ЖКБ. Лишь у отдельных больных выявлены хронический гастродуоденит, язвенная болезнь, дискинезия желчевыводящих путей, хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, бронхиальная астма. Преджелтушный период у 42,5% больных протекал по астеновегетативному варианту. По диспепсическому варианту в 22,3% случаев, а по смешанному и бессимптомному варианту у 32,2% и 3% больных. Больные чаще предъявляли жалобы на снижение аппетита (90%), слабость (80%), тошноту (60%) и рвоту (53,3%). Более чем у половины из числа обследованных наблюдались, тяжесть /боли в эпигастрии и правом подреберье (70%) слабой или умеренно выраженной интенсивности. Температура тела повышалась у 43,3% больных: у 36 (40%) больных - до 38,5˚С. Следует отметить, что у 30 больных еще до появления желтухи беспокоил кожный зуд, причем у 9 из них достаточно интенсивный и доминировал над всей симптоматикой. Таким образом, у трети больных с первых дней болезни отмечались клинические признаки холестатического синдрома на фоне отсроченного внешнего его проявления – желтухи. Продолжительность преджелтушного периода составила в среднем 6,8±1,2 дня. Так как все пациенты переносили желтушную форму заболевания, то с появлением желтухи манифестировал период основных клинических проявлений заболевания. Оценивались два синдрома: выраженность цитолиза и холестаза. Известно, что основным клиническим проявлением цитолитического синдрома является выраженность интоксикации, оцененная в баллах. Как правило, с появлением желтухи симптомы инфекционно – токсического синдрома и синдрома холестаза не исчезали, более того чаще усугублялись. Так, у 36,7% пациентов симптомы интоксикации были выражены умеренно, а у 63,3% больных в желтушном периоде наблюдалась выраженная интоксикация, оцененная в 3 балла (3-х бальная система), проявляющаяся головокружением, слабостью (80%), снижением аппетита (93,3%), тошнотой (60,0%), рвотой (33,3%), появлением чувства «провала», нарушением сна (7%). У 44% больных имелись признаки геморрагического синдрома. У 9 больных были отчетливые признаки печеночно-почечной недостаточности. У 33,3% пациентов температура тела повышалась до фебрильных цифр. Длительность интоксикации составила в среднем 24±2,2 дня. У всех больных в клинической картине отчетливо выделялись признаки холестаза, в частности, длительное и яркое желтушное окрашивание кожных покровов, которое нередко приобретало зеленоватый оттенок. Продолжительность периода желтухи достигала одного и более месяца (41±3,2 дня), а средняя длительность пребывания в стационаре - 43±3,3 дня. На фоне выраженной желтухи частым симптомом, в среднем у 36,6% больных был кожный зуд, причем у 12 из них - достаточно интенсивный. Нельзя не отметить, что у 2/3 больных эта жалоба была основной и приводила к нарушению сна, раздражительности, появлению на коже следов расчесов. Кожный зуд продолжался в среднем 15±2,4 дня, его интенсивность в этот период заболевания возросла. Более чем у половины из числа обследованных (76,7%), сохранялись жалобы на тяжесть и боли в правом подреберье и эпигастрии слабой или умеренно выраженной интенсивности. У 60% пациентов заболевание имело тяжелое течение, у 40% - протекало в среднетяжелой форме. У 2/3 обследованных со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдалась брадикардия, а при тяжелой форме – тахикардия. Другим постоянным признаком этого периода помимо желтухи была гапатомегалия, которая регистрировалась у всех пациентов этой группы. У абсолютного большинства (70%) больных печень увеличивалась от 2,5 до 4,5 см и более ниже края реберной дуги по среднеключичной линии. Край ее, как правило, был острым или закругленным и чувствительным при пальпации. Увеличение селезенки, как правило, было умеренным и отмечалось у абсолютного большинства больных этой группы (73,3%). Изменения в периферической крови у обследованных больных по - существу, не выявили никаких особенностей в течение заболевания, выявлена лишь тенденция к лейкоцитозу со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (п/я 10,5%). Клиническая картина заболевания у пациентов первой группы дополнялась результатами лабораторных исследований. При анализе биохимических показателей крови у всех обследованных больных были выражены цитолитический синдром, синдром холестаза. Повышение уровня аланинаминотрансферазы (АлАТ) регистрировалось у всех 90 пациентов с ОГВ на фоне ХГС и в среднем составило 1880,1±269,7 ед/л, что соответствовало увеличению в 47 раз по сравнению с показателями у здоровых лиц. Средние значения уровня АсАТ составили 1340,6±230,8 ед/л, что превышало показатели здоровых в среднем в 33,5 раза. Протромбиновый индекс (47,0±3,2%) был достоверно ниже нормы. Величина уровня общего билирубина у больных с ОГВ на фоне ХГС составила 396,2±35,5 мкмоль/л, что превышало этот показатель у здоровых лиц в 22,4 раза, причем общий билирубин был увеличен за счет прямого билирубина 260,7±22,6 мкмоль/л, а непрямой билирубин составил – 111,2±12,6 мкмоль/л от общего. Из показателей холестаза также было отмечено повышение уровней щелочной фосфатазы (ЩФ) и гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТП) в среднем до 222,9±28,7 ед/л и 216,9±47,1 ед/л соответственно в 1,9 и 4,3 раз по сравнению со здоровыми. На нормальном уровне был холестерин. Также отмечалось повышение показателей тимоловой пробы в 2 раза по сравнению с нормой и увеличение содержания гамма-глобулинов в сыворотке крови более чем в 1,5 раза по сравнению со здоровыми лицами. Окончательная этиологическая верификация диагноза вирусного гепатита проводилась на основании серологических маркеров вирусных гепатитов: в 100% случаях диагноз ВГВ устанавливался при обнаружении HBsAg в крови, HBeAg, anti HBcorAB, anti HBcor Ig M, PCR HВV, ВГС – выявлением антител к вирусу гепатита С: HCVAB и PCR HCV.