Medsocium.com

Антонова Т.В., Жевнерова Н.С., Широнина Н.Л. Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Оценка активности воспалительного процесса и динамики фиброгенеза при хроническом гепатите С (ХГС) является ключевым вопросом в определении характера, направленности развития и темпов прогрессирования патологического процесса. Длительное субклиническое (малосимптомное) течение, получившее название «латентная фаза» – отличительная черта HCV-инфекции. Известно, что эта фаза ХГС соответствует значительному разнообразию патоморфологических вариантов поражения печеночной ткани, в том числе обсуждается «носительство HCV». Диагноз ХГС требует определения индивидуальной стратегии и терапевтической тактики, однако стандартное клиническое обследование без морфологических данных не позволяет судить об активности патологического процесса, в связи с чем ведется поиск дополнительных критериев ее оценки. Тесная эпидемиологическая связь наркомании и ХГС требует уточнения характера взаимодействия этих патологических состояний, в том числе определения влияния измененного преморбидного фона на проявления «латентной» фазы ХГС. Цель исследования: определить по характеру реагирования про- и противовоспалительных цитокинов наличие воспаления в субклинической фазе ХГС и путем клинико-морфологических сопоставлений оценить влияние сопутствующей наркомании на течение этой фазы заболевания. Под наблюдением находились 78 больных с субклиническим (или малосимптомным) течением ХГС, продолжительностью заболевания до 6 лет. При детальном опросе у части больных (1/3 случаев) можно было выявить скудные жалобы астеновегетативного и диспепсического характера. У всех обследованных заболевание сопровождалось умеренным увеличением размеров печени при нормальных показателях функции печени за исключением эпизодов незначительного повышения активности АлАТ у каждого второго обследованного. Диагноз ХГС подтвержден морфологически, при этом минимальная и слабо выраженная активность по ИГА была у 29 и умеренная активность – у 49 пациентов. Больные были разделены на две группы в зависимости от состояния преморбидного фона, а именно от наличия или отсутствия наркомании – фактора, по мнению большинства исследователей, влияющего на течение ХГС. 1-я группа – 29 пациентов без отягощенного преморбидного фона в возрасте от 18 до 50 лет (средний возраст 29,1 лет), с продолжительностью заболевания в среднем 5,1 ± 0,7 лет. 2-я группа – 49 молодых больных (средний возраст 17,1 лет), инфицированных в связи с эпизодическим (или систематическим - у 55%) потреблением наркотических средств. У большинства больных этой группы за 1-3 года до настоящего обследования были указания на выявление анти-HCV или перенесенный острый вирусный гепатит, у 17 из 49 больных наряду с ХГС выявлены маркеры перенесенной HBV-инфекции. Существенных отличий в течении субклинической фазы ХГС у потребителей наркотиков и лиц с неотягощенным преморбидным фоном выявить не удалось. У больных 1-й группы оценили уровень в крови провоспалительного цитокина ФНО-α и противовоспалительного цитокина ТГФ-β (тест-системы «ИФА-FNO-alfa», «TGF-β1 ELISA»). Средние показатели ФНО-α имели лишь тенденцию к повышению (25,6 pg/ml, р>0,05), при этом более высокий уровень цитокина обнаружен при умеренно выраженной гистологической активности (33,4±16,2 pg/ml) в сравнении с данными у больных с минимальной и слабо выраженной активностью(5,1±2,0 pg/ml). Уровень ТГФ-β существенно превышал контрольные значения у всех обследованных больных и составил в среднем 36,5±5,8 ng/ml против1,9±1,1 ng/ml, р<0,01). Следует отметить, что показатель был значительно повышен даже в случаях с минимальной гистологической активностью ХГС и у многих больных с субклиническим течением ХГС был единственным индикатором воспалительного процесса. Дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов в крови у больных ХГС с сохранными функциями печени отражает продолжающийся воспалительный процесс и подтверждает, наряду с морфологическим данными, неоднородность «латентной» фазы заболевания. Для оценки влияния сопутствующей наркомании на течение субклинической фазы ХГС мы сопоставили результаты морфологического исследования ткани печени в двух группах больных ХГС. В 1-й группе у 8 больных выявлены признаки минимальной и слабо выраженной гистологической активности (по ИГА) и у 21 больного некро-воспалительные процессы были умеренно выражены; во 2-й группе минимальная и слабо выраженная активность была у 21 больного, умеренная – у 28 больных. Уровень АлАТ и патоморфологическая активность процесса в печени не имели отчетливой корреляции. Также не удалось выявить связи между активностью АлАТ при ХГС и наркоманией в анамнезе. Некоторые различия обнаружены по выраженности фиброза печени в сравниваемых группах больных. Если у пациентов 1-й группы преобладал слабый и умеренный фиброз (в среднем 1,25 ± 0,2 балла) и отсутствовал тяжелый фиброз печени, то во 2-й группе у 15 из 49 больных были признаки тяжелого фиброза печени, что отражает быстрые темпы прогрессирования заболевания у потребителей наркотиков. Это положение подтверждает наблюдение за течением периода реконвалесценции у 16 подростков, больных острым гепатитом С. У этих пациентов, имевших эпизоды употребления наркотиков на фоне текущего гепатита С, через 12 месяцев от начала заболевания морфологически подтвержден диагноз ХГС с умеренно выраженным фиброзом печени. Таким образом, субклиническая фаза ХГС независимо от наличия наркомании у пациентов имеет гистологические признаки от минимального до умеренно выраженного воспаления. Общепринятые лабораторные критерии синдрома гепатита не информативны в этой фазе инфекции и нередко единственным подтверждением ХГС служат маркеры вируса, однако дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов подтверждает наличие текущего воспалительного процесса и исключает «носительство HCV». Сопутствующая наркомания не оказывает существенного влияния на клинические и лабораторные характеристики субклинической фазы ХГС, однако отягощенный преморбидный фон оказывает влияние на активность и темпы фиброгенеза, что следует учитывать при наблюдении за больными.