Medsocium.com

Шаповал О.С. Запорожская медицинская академии последипломного образования Лечение гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки, как и раньше, является серьезной проблемой. В последнее десятилетие отмечено преобладание стертых форм воспаления с отсутствием типичных для острого воспаления клинических и лабораторных признаков. Особо следует отметить рост этих осложнений у женщин с наличием внутриматочных контрацептивов (ВМК). Гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) в этих случаях нельзя рассматривать только как результат прямого действия микроорганизмов на макроорганизм женщины – носительницы ВМК. Видимо, эти осложнения являются следствием существенных эндогенных нарушений, особенно в иммунной системе. Организм, таким образом, является активным участником аутодеструктивного процесса, особенно при длительном применении ВМК. ГВЗ характеризуются полимикробной патологией. Практически все микроорганизмы, присутствующие во влагалище, кроме лакто- и бифидобактерий, могут принимать участие в воспалительном процессе. Однако ведущая роль принадлежит представителям семейства энтеробактерий (прежде всего кишечной палочке) и стафилококкам. В последнее время большое значение приобретает хламидийная инфекция, уреа-и микоплазмоз, трихомониаз и их сочетание, Гр-факультативные бактерии, анаэробы, стрептококки. Поэтому схемы лечения воспалительных заболеваний органов малого таза должны обеспечить элиминацию широкого спектра возможных патогенных микроорганизмов. Большинство современных авторов считает необходимым проведение у таких больных комплексной консервативно-хирургической терапии, включающей предоперационную подготовку, своевременное хирургическое вмешательство и интенсивное послеоперационное лечение. Нами проведено лечение 46 женщин с наличием гнойных тубоовариальных образований придатков матки. Возраст больных был от 20 до 49 лет, в том числе до 25 лет - 7 женщин, 26-44 года - 30 женщин, от 45 до 49 лет – 9 женщин. Большинство больных (78%) поступило с направлениями врачей женских консультаций, 22% - в ургентном порядке были доставлены машинами скорой медицинской помощи. При поступлении 72% больных отмечали жалобы на повышение температуры тела до 38-40° С; на боли в животе жаловались все больные; гнойные или гнойно-кровянистые выделения из половых органов имели место у 64% больных; тошнота - у 75%; рвота - у 71%;ознобы - у 69%. Длительность заболевания до 1 недели наблюдалась у 33% больных, до 2-х недель - в 21%, более 2-х недель - в 46%. В анамнезе были указания на наличие хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов - у 87%, эрозий, хронических цервицитов - в 74%, ВМК - в 76%. При этом 83% женщин носили ВМК более 5 лет. Среди этих пациенток петля Липпса отмечена в 21% случаев, Соррег-Т -63%, Мультилоуд- 16%. Хронические воспалительные соматические заболевания имелись в анамнезе у 71% женщин. При анализе генеративной функции: нерожавших было 17% (все они имели в анамнезе от 1 до 3 абортов), первородящих - 58%, повторнородящих - 25%. В стационаре в динамике проводилось клинико-лабораторное, бактериологическое обследование, УЗИ. В первичных анализах крови отмечено повышение моноцитов выше 10-10 9 -78%, ускорение СОЭ свыше 30 мм/час -у 71% больных. Во всех случаях поступившим больным проводилась массивная антибактериальная, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, витаминотерапия на фоне стимуляции иммунитета (циклоферон, тимоген). Оперативное лечение проведено в 74% случаев. Перед оперативным лечением всем больным производилось удаление ВМС без диагностического выскабливания эндометрия. С целью предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде нами применялся двойной режим антибиотикотерапии: 1 вариант – ципринол или заноцин по 200-400 мг 2 раза в сутки + метрогил по 100 мг 3 раза в сутки; П вариант - цефалоспорины П или Ш генерации по 2-3 г в сутки + метрогил по 100 мг 3 раза в сутки; Ш вариант - в 3 случаях применялся тиенам от 1 до 2 г в сутки. Во время оперативного вмешательства в 60% (20 случаев) проведено удаление трубоовариального образования (из них в 19 случаях у женщин до 35 лет), в 11.8% (4 случая) - суправагинальная ампутация матки с удалением тубоовариального гнойника, в 28.2% (10 случаев) - гистерэктомия с удалением тубоовариального абсцесса В 100% проводилось дренирование брюшной полости. В большинстве случаев во время операции выявлен выраженный спаечный процесс с вовлечением в воспалительный очаг сальника и петель кишечника. При патогистологическом исследовании во всех случаях подтверждены гнойные изменения придатков, а при наличии ВМК - метрита, периметрита, В послеоперационном периоде антибактериальная терапия фторхинлонами проводилась в течение 3-5 дней внутривенно по 200-400 мг в день с последующим переходом на таблетированные формы (всего до 10-14 дней), цефалоспорины применялись 7-10 дней, метронидазол - 7-10 дней, тиенам по 1-2 г - 5-7 дней. В комплексе терапии в 2 случаях применялся плазмаферез. Осложнения в послеоперационном периоде наблюдались у 5 пациенток (14,7%). В трех случаях были перикультиты и по одному -подапоневротический абсцесс и тонкокишечная непроходимость. Средний послеоперационный койко-день составил 13 дней. Все осложнения наблюдались при применении цефалоспоринов с метрогилом и в последующем требовали назначения ципринола (заноцина), а в 1 случае - тиенама. Выводы: Расширение показаний к применению ВМК без должного бактериологического (включая ИППП) обследования ведет к росту частоты гнойно-воспалительных заболеваний матки и придатков. Использование ВМК более 5 лет резко повышает риск развития тяжелых ГВЗ, требующих оперативного лечения. Высокая биодоступность ципринола (заноцина)и наличие лекарственных форм для внутривенного введения и приема внутрь дает возможность проводить ступенчатую терапию, которая при сопоставленной клинической эффективности обходится на 20-40% дешевле парентеральной тем более при использовании цефалоспоринов.