Medsocium.com

Мельников В.В., Гвоздюк А.И., Искендеров Р.Ш. Астраханская государственная медицинская академия При комплексном лечении распространенного гнойного перитонита во многих клиниках применяется, как метод выбора, наложение лапаростомы с последующими этапными санациями брюшной полости, при которых используются современные технологии и различные средства для профилактики образования кишечных свищей и нагноения лапаротомной раны (В.К.Гостищев с соавт., 1992-2006; Г.Р. Аскерханов с соавт.; 2000; Ю.В.Стручков, И.В. Горбачева, 2006 и мн. др.). В клинике кафедры общей хирургии АГМА у больных с разлитым перитонитом использование лапаростомы производится с 1992 года. Нами был обобщен опыт лечения при данной патологии и был выработан алгоритм комплексного лечения. При Мангеймском индексе перитонита (МИП) свыше 20 баллов, после устранения источника патологического очага, ведение больных осуществляется по программе абдоминального сепсиса следующим образом: - предоперационная инфузионная подготовка + внутривенное введение 50 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и непрямое эндолимфатическое введение антибиотика; - санация брюшной полости раствором антисептика с последующей 15 минутной экспозицией 0,06 % раствором гипохлорита натрия, эвакуацией последнего и дренированием обоих флангов и малого таза перфорированной полихлорвиниловой трубкой; - назоинтестинальная интубация с целью борьбы с эндотоксикозом и парезом кишечника; - введение в брюшную полость «мазей» на основе полиэтиленгликоля; - перед наложением провизорных швов на кожу, укрытие прилежащих органов брюшной полости перфорированной сублимированной ксенобрюшиной (СК), дозировано насыщенной лекарственными веществами или сетчатыми аппликационными повязками фирмы «Пауль Хартман АГ» (Branolind N, Германия); - лечение в условиях реанимационного отделения; - антибактериальная терапия по программе абдоминального сепсиса: цефатоксим или карбопинемы (тиенам, имопинем/целастатин) + препараты нитроимидозолового ряда (метронидозол внутривенно до 2 г в сутки); - эфферентная терапия (форсированный диурез, плазмоферез, введение в подключичную вену 0,06% гипохлорита натрия, УФОК). Карбопинемы вводились эндолимфатическим методом (ЭЛ) по методике, разработанной Панченковым Р.Т., Выренковым Ю.Е., Яремой И.В. (1984). Цефатоксим вводился лимфотропно (ЛТ). При этом, разведенный антибиотик в 4 мл 1% растворе лидокаина с добавлением 32 ЕД лидазы вводился подкожно в медиальную поверхность средней трети голени. Антибиотики вводились в суточной терапевтической дозе 1 раз в сутки. Данный алгоритм лечения применен с 2003 по 2007 гг. у 98 больных в возрасте от 16 до 73 лет, мужчин было 61 человек, женщин 37, средний возраст составил 49±3,8 года. Причиной перитонита явились перфоративная язва желудка и 12-пк (24), гангренозно-перфоративный аппендицит (25), спаечно-кишечная непроходимость (19), подкожный разрыв кишечника при сочетанной травме (9), открытая травма живота, ранения кишечника (21). 88% больных поступили в клинику через 1-3 суток от начала заболевания. МИП в среднем составил 28,4±2,7. Количество санаций колебалось от 2 до 11 и в среднем составило 4,6±1,3 дня. Санации производились через сутки. Критерием окончания программных санаций брюшной полости и закрытия срединной раны являлись нормализация температуры тела, показателей синдрома эндогенной интоксикации, показателей лейкоцитарной формулы крови, ЛИИ по Я.Я. Кальф-Калифу, отсутствие фибринозных наложений, восстановление перистальтики, цитологической картины лапаротомной раны, соответствующей фазе регенерации. У 66 больных рана ушивалась через все слои передней брюшной стенки с использованием спиц Киршнера или швами по Донати. 16 больных умерли. Это были пациенты, поступившие в сроки свыше 48 часов от начала заболевания, с септическим шоком и полиорганной недостаточностью, у которых МИН был более 30 баллов. Летальность составила 16,1%. Периоперационная антибиотикотерапия, проводимая методом ЛТ введения антибиотиков и последующего применения ЭЛ антибиотикотерапии, способствуют активной эрадикации абдоминальной микробиоты. Branolind N надежно защищает прилегающие петли кишечника от высыхания, предупреждает образование кишечных свищей, а СК, дозировано насыщенная лекарственными веществами, к тому же, предотвращает нагноение лапаротомной раны. Таким образом, комплексное лечение больных с разлитым гнойным перитонитом по алгоритму абдоминального сепсиса с применением лимфогенных методов и современных подходов позволяет получить обнадеживающие результаты и сократить летальность почти в 3 раза при МИН до 30.