Medsocium.com

Дундаров З.А. Гомельский государственный медицинский университет В последние годы появилось большое количество инвазивных методов диагностики и лечения различных патологических состояний. Внутривенные вливания производятся 60-70% стационарных больных. Катетеризация центральных вен выполняется практически в любом лечебном учреждении и зачастую уже без достаточных показаний. Настороженность к осложнениям и опасностям этого метода у врачей постепенно исчезла. В последние годы появилась новая проблема, связанная с катетеризацией магистральных вен - искусственное нарушение биологических барьеров, способствующая проникновению инфекции во внутреннюю среду организма, непосредственно в кровоток, что может создать условия для ее генерализации. По некоторым данным, частота катетерного сепсиса достигает 14% (Догоруков М.И..1999). Считается, что катетерный сепсис обусловлен тромбофлебитом пунктированной вены с последующим присоединением инфекции. Тромбоз подключичной вены после ее катетеризации встречается в 1,5-5,2% (Шишкин С.А. и др., 1991). Эти данные относятся к клинически манифестированным случаям, когда окклюзия просвета вены сопровождается венозным стазом и паравазальным воспалением. Нами проанализированы исходы 587 катетеризации подключичных вен. Проведено бактериологическое исследование кончиков 117 подключичных катетеров. У 23 умерших больных изучено расположение катетера и состояние стенки подключичной вены. При анализе 587 катетеризации подключичных вен тромбоз и тромбофлебит были выявлены клинически у 14 больных (2,4%). При изучении секционного материала в 13 случаях из 23 (56,5%) был обнаружен пристеночный тромбоз. Ни у одного, из этих больных при жизни не было выявлено клинических признаков тромбоза. Микроскопическое исследование участков сосудистой стенки выявило в зоне расположения катетера участки деструкции внутренней стенки вены с разрушением эндотелия и прерывистостью его хода. Наложения тромботических масс носили характер тромбов смешанного вида, фиксированных на поврежденном эндотелии нитями фибрина. В стенке в месте прохождения катетера отмечалась воспалительная инфильтрация. В 2-х случаях из 23 (8,7%) обнаружены колонии микробов. Подключичный катетер в 6 случаях из 23 (26%) достигал правого предсердия. Посев 117 кончиков катетеров на питательные среды выявил рост микрофлоры в 26 (22%) случаях. Выявлена четкая зависимость положительных посевов от сроков нахождения катетера в сосудистом русле. Проведенные исследования демонстрируют, что более чем у половины больных после пункции подключичной вены формируется пристеночный тромбоз, не препятствующий кровотоку и в подавляющем большинстве случаев клинически не диагностируемый. Травмтазация эндотелия сосудистой стенки при пункции вены, наличие инородного тела в просвете сосуда может создавать благоприятные условия для фиксации и размножения микробов. Наличие фибрина и тромботических масс способствует этому. Угроза септических осложнений возрастает при массивных тромбозах и тромбофлебитах. Подключичный катетер, достигающий правого предсердия, может вызывать повреждения эндокарда, что при наличии даже транзиторной бактериемии может обусловить развитие инфекционного эндокардита (Durak O.T., 1972) правых отделов сердца, протекающего под маской сепсиса неясного генеза. Источником бактериемии могут быть: первичный гнойный очаг, расположенный в различных участках тела; эндогенная микрофлора; транс локация микроорганизмов с кожных покровов и желудочно-кишечного тракта и т. д. Таким образом, в области подключичного катетера, при определенных условиях, может формироваться внутрисосудистый септический очаг. Он может быть вторичным по отношению к первичному гнойному очагу, вызвавшему основное заболевание. В таких случаях сформировавшийся вторичный очаг может значительно утяжелять течение заболевания и поддерживать септическое состояние после санации первичного очага. Кроме того, внутрисосудистый септический очаг в зоне подключичного катетера может быть первичным, обуславливая развитие ангиогенного сепсиса. При этом клинические признаки тромбофлебита подключичной вены могут отсутствовать. В настоящее время катетерный сепсис нельзя считать редкостью. Необходимо применять адекватные меры профилактики, своевременной диагностики и лечения этой патологии.