Medsocium.com

Выренков Ю.Е., Мельников В.В., Лепская Э.Р. Российская медицинская академия последипломного образования1, Астраханская государственная медицинская академия У больных с длительной парентеральной опиоидной наркоманией с гнойно-септическими поражениями мягких тканей нижних конечностей приходится сталкиваться с неординарной клинической ситуацией. С одной стороны – у них имеется тяжелый преморбидный фон (хроническая полиорганная недостаточность, вторичный иммунодефицит, сопутствующие соматические заболевания) и опасная в «функциональном» отношении локализация патологического очага (крупные сосуды конечностей). С другой стороны – агрессивный характер проявления гнойной инфекции с развитием нарушений в регуляторных и эффекторных системах, проявляющихся в виде синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) на фоне абстинентного синдрома или наркотического опьянения. Успешность лечения данной группы больных будет во многом определяться сроками эрадикации раневой микробиоты и устранения грубых нарушений гомеостаза. Комплексное лечение данной группы больных осуществляли следующим образом: - после хирургического вмешательства и при перевязках производилась санация патологической полости 0,12% раствором гипохлорита натрия в течение 10 минут, далее она выполнялась сублимированной ксенобрюшиной (СК), дозировано насыщенной лекарственными веществами, подобранными с учетом чувствительности раневой микрофлоры, новокаином., протеазами, витамином С; - антибиотикотерапия производилась эндолимфатическим (ЭЛ) или лимфотропным (ЛТ) введением цефалоспоринов III-IV генерации в половинной суточной дозе 1 раз в сутки, а при наличии метастатических гнойных очагов два раза в сутки + внутривенное введение метронидозола до 2,0 в сутки; - степень тяжести СЭИ оценивалась по В.К. Гостищеву (1996) , эндотоксимия купировалась проведением каскадной схемы методов эфферентной терапии. Данная схема комплексного лечения была применена в лечении 82 больных. В группе сравнения (50 человек) антибиотики вводились традиционным внутримышечным (В/М) методом, ведение ран осуществлялась повязками пропитанными левосином или левомеколем. СЭИ устранялся по аналогичной схеме эфферентной терапии. Результаты лечения оценивались клинически, по биохимическим и лабораторным показателям крови, в динамике исследовался иммунный статус, проводились бактериологические исследования с изучением видовой принадлежности микробов, их биохимических свойств, чувствительности к антибиотикам, определялся уровень колониеобразующих микробных единиц (КОЕ) микробов в 1г стенки ран. Результаты исследования: после вскрытия гнойников было выделено 236 штаммов бактерий, отнесенных к 10 видам микробов. В 59,6% случаев высевался золотистый стафилококк, в 9,7% в виде моноинфекции, остальных в ассоциации с грамотрицательными микробами. В 8,9% обнаруживался В-литический стрептококк, в 14,4% эпидермальный стафилококк, в 17,1% другие сочетания микроорганизмов, состоящих из 3-5 видов микробов. Золотистый стафилококк наиболее чувствителен к амикацину (67,9%), цефалоспоринам III-IV генерации (80-89%%), имипенему/циластатину (97,6%). К этим антибиотикам отмечалась наибольшая чувствительность других штаммов микробов. КОЕ составили (1,34±0,52)х104-5 в 1г стенки ран, что на 1-2 порядка ниже, чем у обычных больных. У 28 пациентов (19,2%) диагностирован сепсис, подтвержденный высевом микрофлоры из крови. Показатели клеточного и гуморального иммунитета свидетельствовали о выраженном иммунодефиците. В процессе лечения достоверной эрадикации микрофлоры ран в обеих группах больных выявлено не было. В исследуемой группе больных к исходу 3-5 суток гнойный процесс локализовался в пределах поврежденных тканей. К этому времени удавалось подавить активность раневой микрофлоры, изменялся характер раневого отделяемого. Вторичное инфицирование выявлено у 4-х больных, у которых при первом хирургическом пособии не представлялось возможным произвести иссечение мертвых тканей из-за опасности повреждения магистральных сосудов. После освобождения ран от некроза характер течения заживления не отличался от среднестатистических показателей этой группы больных. КОЕ ран уменьшалась на 2-3 порядка к исходу 7-9 суток, в группе сравнения на 11-13 сутки и у 11 человек обнаруживалась вторичная микст-инфекция. Достоверное увеличение абсолютного и относительного числа Т- и В-лимфоцитов, иммуноглобулинов IgG отмечено на 7-9 сутки в исследуемой группе больных и дальнейшей тенденции к их увеличению отмечено не было. В контрольной группе увеличение показателей клеточного звена иммунитета характеризовалось более медленной динамикой, и стабилизация их наступала на 13-15 сутки от начала лечения. Во всех группах больных на 15 сутки лечение содержание Т-лимфоцитов было значительно ниже, чем у доноров крови: при ЭЛ – 33,2±5,6%, ЛТ – 33,6±6,2%, В/М – 29,3±4,9%. Анализ эффективности детоксикации показал, что у исследуемых больных с III степенью выраженности СЭИ каскадное проведение форсированного диуреза + плазмоферез (ПФ) + непрямая электрохимическая детоксикация (НЭД) при помощи 0.06% гипохлорита натрия обеспечивает выраженный детоксикационный эффект, что проявляется в уменьшении выраженности клинических симптомов и критериев эндогенной интоксикации. Стойкость клинического эффекта от каскадной схемы детоксикации достигалась после проведения 5-6 сеансов. У больных с эндотоксикозом II степени направленность клинических и лабораторных показателей была аналогичной. Сочетание ПФ с НЭД обеспечивает быстрое удаление токсических веществ из макро- и микроциркуляторного русла и служит достаточно надежной профилактикой прогрессирования общепатологической реакции. В контрольной группе больных эффект от каскадной схемы детоксикации наступал на 3-4 суток позднее. Таким образом, эндолимфатическое и лимфотропное введение цефотаксима в сочетании лечения ран сублимированной ксенобрюшиной, содержащей в своей структуре лекарственные вещества позволяют сравнительно быстро локализовать гнойный процесс в пределах поврежденных тканей, в 2 раза сократить сроки стабилизации показателей клеточного и гуморального иммунитета. Сокращение сроков ликвидации гнойного источника экзотоксимии способствует более ранней ликвидации клиники эндотоксикоза. Все это экономит дорогостоящие медикаменты и сокращает трудозатраты медперсонала.