Medsocium.com

Герич І.Д., Стояновський І.В. Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького Некротизуючий фасціїт (НФ) – це хiрургiчне гнiйно-некротичне захворювання шкiри, пiдшкiрної клiтковини i поверхневої пiдшкiрної фасцiї, яке характеризується фулмiнантним перебiгом, прогресивним поширенням гнiйно-некротичних уражень i часто ускладнюється септичним або токсичним шоком. Збудниками НФ є β-гемолітичний стрептокок групи А, або полімікробні асоціації аеробів й анаеробів. За даними літератури захворюваність на НФ щороку складає від 0,4 до 10 випадків на 100000 населення. Смертність при НФ коливається від 22 % до 73 % та корелює з пізнім звертанням за медичною допомогою, несвоєчасною діагностикою і/або хірургічним втручанням, неадекватністю оперативного чи консервативного лікування, декомпенсацією супутньої патології. Безпосередньою причиною смерті найчастіше є важкий сепсис, гостра дихальна, ниркова або поліорганна недостатність. Метою нашої роботи було проаналізувати власний досвід лікування сепсису, спричиненого некротизуючим фасціїтом. Матеріали й методи. Проаналізовано вісім клінічних випадків важкого сепсису, спричиненого НФ у пацієнтів, які впродовж 1998 – 2003 років лікувалися у клініці загальної хірургії ЛНМУ імені Данила Галицького. Серед хворих було 2 жінки (25 %) та 6 (75 %) чоловіків. Вік пацієнтів сягав 37,4  3,4 (min.– 24 р., max.– 52 р.) років. Результати. Усі пацієнти були госпіталізовані в клініку в термін від двох до восьми днів від початку захворювання у важкому стані з наростаючими клінічними ознаками важкого сепсису. Коректний діагноз НФ до операції стверджено лише у 2 (50 %) пацієнтів. У решти хворих було первинно хибно запідозрено бульозно-некротичну бешиху (4 випадки; 50 %) або флегмону (2 випадки; 25 %). Локальні прояви НФ включали поширений набряк шкіри (8 випадків; 100 %), локальну гіпертермію без враженої гіперемії, макуловидну (2; 25 % хворих) або петехіальну (5; 62,5 % випадків) висипку; наявність піхурів з геморагічним вмістом (4; 50 %), різкий біль в зоні ураження (8 випадків; 100 %), збільшення у розмірах анатомічного сегмента кінцівки (6 хворих; 75 %), зниження поверхневої чутливості шкіри (8 пацієнтів; 100%). У шести (75 %) пацієнтів НФ уражав нижні кінцівки, по одному випадку припадало на грудну клітку (12,5 %) та черевну стінку (12,5 %). Семеро (87,5 %) пацієнтів мали прояви синдрому токсичного шоку, що крім шкірних проявів, супроводжувалися гіпертермією, олігурією, ментальними розладами та стійкою гіпотензією. Після відносної стабілізації в умовах реанімаційного відділення стану хворих, що уможливлював оперативне втручання, усі пацієнти були прооперовані за життєвими показаннями. Первинна операція у всіх хворих була виконанна до 24 год. після госпіталізації й полягала у вiдкритій декомпресiйній дермофасцiотомiї, тупій площинній сепарації м’яких тканин вздовж ураженої фасції, розширеній некректомiї (видалення девiталiзованої шкiри, пiдшкiрної клiтковини i фасцiй), санацiї та дренуванні ранової порожнини. У всіх хворих субоопераційно стверджено НФ. Його морфологічними ознаками були: сiрі, набряклі й водянисті підшкірна жирова клiтковина та поверхнева фасцiя з тромбованими судинами і зонами некрозiв; екстенсивне ураження оточуючих тканин вздовж поверхневої фасції, яка легко відсепаровувалася тупими хірургічними інструментами; відсутність явних скупчень гнійного ексудату та уражень глибших анатомічних структур. Після операції застосовано емпіричну парентеральну антибактерійну терапію кліндаміцином по 600 мг 4 рази на добу (5; 62,5 % пацієнтів) або пеніциліном по 20 млн. МО/добу (3; 37,5 % хворих) у поєднанні з метронідазолом по 500 мг 4 рази на добу (8; 100 % пацієнтів). Водночас, п’ятьом хворим після стабілізації гемодинаміки було розпочато курс гіпербаричної оксигенації. Незважаючи на радикальний характер хірургічних втручань та адекватну інтенсивну консервативну терапію, у ранні терміни після операції (до 24 год.) померло 2 (25 %) хворих. Причиною їх смерті була важка рефрактерна гіпотонія. У решти хворих відзначено позитивну динаміку. Надалі їм було виконано від двох до шести ревізій ран та етапних некректомій, дермотензійну і/або вільну тонкошарову аутодермопластику післяопераційних ранових дефектів, загальна площа яких складала від 0,5 % до 8,0 % поверхні тіла. Висновки. НФ – життєво-небезпечне гнійно-некротичне захворювання м’яких тканин, яке вимагає швидкої дiагностики та раннього агресивного хiрургiчного лiкування. НФ може ускладнюватися важким сепсисом, що має прояви синдрому токсичного шоку та супроводжується високим рівнем летальності.