Medsocium.com

Кузнецов А.А. Украинская медицинская стоматологическая академия, г. Полтава Ключевым звеном рекомендаций согласительной конференции (СК) по проблеме сепсиса и его осложнений является синдром системного ответа на воспаление или Systemic Inflammatory response Syndrome (SIRS), отражающий усиленную, недостаточно контролируемую иммунной системой секрецию цитокинов и других медиаторов воспаления в ответ на стимулы бактериальной, небактериальной природы, который может переходить в сепсис, септический шок, полиорганную недостаточность (И.А. Ерюхин и соавт, 2000). Клинические критерии SIRS и их параметры общеизвестны: гипертермия (> 380С) или гипотермия (< 360С), тахикардия (> 90 в мин.), тахипноэ (> 20 дыханий в мин. при ИВЛ РаСо2< 32 мм рт.ст.), лейкоцитоз (> 12х109/л) или лейкопения (< 4х109/л), или количество незрелых форм превышает 10% (R.C. Bone, 1992). При этом SIRS определяется наличием двух или больше симптомов. “Акроним” SIRS прошел большой путь испытаний от полного его невосприятия и отрицания до абсолютного понимания и необходимости внедрения и широкого использования в клинической практике. В настоящее время SIRS рассматривается моментом инициации развития сепсиса, полиорганной недостаточности, нарушений важнейших звеньев детоксикации, формирования критического состояния (В.П. Шано и соавт., 2001). Высокая чувствительность и легкость определения SIRS дает возможность использовать его с целью дифференциальной диагностики септических и несептических больных, осуществлять контроль за эффективностью консервативной терапии, проводить ее своевременную коррекцию (В.И. Черний и соавт., 2001). Это определяет его как тест “быстрого реагирования” на изменения в организме, возникающие в результате септического процесса. Результаты внедрения SIRS в клиническую практику свидетельствуют о его ограниченном применении, что определяется отношением к нему как “изолированному” тесту. Понимание SIRS как одного из звеньев реакции организма на повреждающий фактор, трансформирующейся из саногенетической в патогенетическую септического процесса, - свидетельствует о том, что его потенциал значительно шире. Неспецифичность, ограниченность и узость параметров клинических критериев SIRS (в условиях сопутствующей патологии, в возрастном аспекте) снижает их диагностическую ценность. С учетом специфичности и чувствительности клинических критериев SIRS (G.Pilz et all, 1994), нами определена последовательность их информативно-диагностической ценности: реакция лейкоцитов и лейкоформулы, температура тела, тахикардия, тахипноэ. Условно, первые два наиболее информативных критерия мы относим к первому уровню, а два последних - менее инфомативных (особенно при их сочетании) - ко второму. Одной из наиболее сложных задач является диагностика SIRS в ранней стадии развития, ибо его позднее выявление приводит к неконтролируемому прогрессированию и сепсису. Однако, ранняя диагностика SIRS невозможна без учета физиологического ответа на воспаление, проявляющегося умеренной реакцией органов и систем организма. Поэтому, больных с гнойным очагом даже при наличии одного из клинических критериев первого уровня, приближающегося или соответствующего показателям, рекомендованным СК, мы относим к группе риска развития SIRS с критическим физиологическим ответом. Эти больные нуждаются в динамическом мониторинге, верификации SIRS и определении его возможного прогрессирования путем исследования “С”-реактивного белка, баланса цитокинов (ИЛ-6), прокальцитонина. Очень важным является “соединение” SIRS с сепсисом (R.P. Dellinger, R.C. Bone, 2001). В условиях органо-системной, полиорганной недостаточности SIRS имеет структурный характер и каждое новое повреждение эндогенного или экзогенного характера, то есть инициации SIRS, приводит к индуцированию цитокинобразования и находит свое отражение в системной реакции организма, внося свою часть в суммарный ответ (В.И. Черний и соавт., 2001), что подтверждает целесообразность выделения крайне тяжелой степени его тяжести, включающей декомпенсированную и предтерминальную стадии. В целом, это позволяет расширить диагностическую шкалу SIRS, что дает возможность определить не только самую низкую точку сепсиса, то есть “вход” в сепсис, но и “вход” в SIRS, его максимальную точку (крайне тяжелый SIRS) и имеет важное значение для ранней диагностики, осуществления его мониторинга (регрессирование, прогрессирование) и критического состояния больных сепсисом. Применяя расширенную диагностическую шкалу, SIRS легкой степени тяжести констатируем при наличии двух критериев (один из которых – первого уровня), средней тяжести - трех, тяжелой - четырех и крайне тяжелой - в условиях органо-системной и полиорганной недостаточности. При этом, у больных с крайне тяжелым SIRS имеет место декомпенсация ответной реакции организма, что проявляется “дискоординацией” клинических признаков, состоянием гипотензии/септического шока, лактат-ацидозом. Важность предлагаемых автором подходов к диагностике SIRS в использовании его клинических критериев с учетом их диагностической ценности, создании расширенной диагностической шкалы SIRS от его инициации до предтерминальной стадии, что дает возможность осуществлять его раннюю диагностику и непрерывный мониторинг. На наш взгляд, именно такие подходы наполняют SIRS новой клинической сущностью, делают его более информативным и менее “уязвимым”, определяют пути к его “обновлению”, что позволит более широко использовать его в клинической практике, включая и амбулаторно-поликлиническую.