Medsocium.com

Доминяк А.Б., Чернуха Л.И., Ящук Ю.И., Влайков Г.Г., Чебурахин В.Н. Гнойно–септические осложнения, которые возникают после реконструктивных операций на брюшной части аорты, подвздошных и бедренных артериях являются наиболее опасными осложнениями, которые угрожают жизни больных и достигают 12% (И. И. Затевахин и соавт., 1998). Воспалительные процессы приводят к распространению патогенной флори, на область сосудистых аллопротезов, их инфицированию, имунным нарушениям и возникновению ангиогенного сепсиса. Цель исследования – оптимизировать методы диагностики, выбор показаний и методов хирургического лечения гнойно–септических осложнений аорто–бедренного протезирования. Материалы и методы. Проанализированы результаты 5216 первичных операций на брюшной части аорты и периферических артериях из которых у 186 (3,5%) случаях послеоперационный период осложнился инфицированием трансплантата (ИТ), из которых у 31 (0,5%) наблюдалось инфицирование ложных аневризм. В зависимости от выраженности клинических проявлений и распространенности инфекции выделяем: локальное инфицирование трансплантата (ЛИТ), которое наблюдали у 63 (34%); тотальное инфицирование (ТИ) – у 70 (37,6%); ангиогенный сепсис (АС) – у 53 (28,4%). Возраст больных с АС был в пределах от 48 до 74 лет, все больные были мужчины. Всем больным первично реваскуляризированно аорто–бедренный (АБ) сегмент: бифуркационное АБ аллопротезирование у 22 больных, бифуркационное АБ аллошунтирование – у 18; односторонее АБ шунтирование – у 13 больных. У 53 больных с гнойно–септическими осложнениями клиническая картина проявилась нагноением послеоперационной раны во всех случаях, у 35 – сформировался незаживающий парапротезный, свищ (у 11 – в паховой области, и у 16 – в области рубца забрюшинного доступа), у 7 – мочеточниковый свищ, инфицирование ЛА – у 11 больных. У 35 больных возникло аррозивное кровотечение, острая ишемия нижних конечностей – у 10 больных. Гнойно–септические осложнения диагнозированы на основании результатов клинического обследования, ультразвукового дуплексного сканирования, радиоизотопного с лейкоцитами меченными 99mТс, компьютерной томографии, бактериологическим исследованием аллопротеза и отделяемого из ран, рентгенконтрастной аортоартериографии, фистулографии, иммунологических методов исследования (определение воспалительного интерликина–6 (ИЛ–6), противоспалительного итерликина–4 (ИЛ–4). Результати и их обсуждение. У всех больных клиническими проявлениями сепсиса были: наличие местного очага инфекции, лихорадка, анемия и гиперпротеинемия, лейкоцитоз, ускоренное СОЕ, значительный рост среднего уровня ИЛ–6 в сыворотке крови до 555,3 мг/мл, и ИЛ–4 до 130,6 мг/мл. В зависимости от храктера и вида осложнений мы выделили три группы больных: 1 группа – с инфицированными аорто–бедренными аллопротезами; 2 группа – с ложными аневризмами дистальных и проксимальных анастомозов; 3 группа – с аррозивным кровотечением из анастомоза. Бактериологическое исследование подтвердило, что преобладает стафилококовая флора (51,3%). Грамположительные бактерии колонизированы у 28% случаев; грамотрицательные – у 41%. Бактериемия выявлена у 44% больных. При подозрении на наличие инфекции протеза у всех больных высеяна микробная флора. При ультразвуковом сканировании о наличии инфекции протеза – у 76% больных свидетельствовало скопление жидкости возле анастомоза или вдоль протеза. Радиоизотопное сканирование определило повышение накопления меченых лейкоцитов в области инфекции. При выборе метода и срока выполнения повторной операции учитывали локализацию инфицирования, вовлечения в гнойный процесс анастомозов, сохранение проходимости протеза, степень недостаточности кровоснабжения, анатомическую возможность обходного шунтирования, общее состояние больного и выраженость проявления гнойной инфекции. При аррозивном кровотечении из анастомозов, обусловленным инфицированием аллотрансплантатов, безальтернативно удаляли инфицированный протез. Попытки хирургов наложения дополнительных швов, укрыть трансплантат предлежащими тканями были неэффективными. В то же время, угроза ампутации конечности диктовала необходимость в атипичном размещении нового сосудистого трансплантата (11), у больных с АС – полное удаление ИТ с одномоментной аутотканной реконструкцией магистральных артерий, проведением дезинтоксикационной, антибактериальной терапии и аутотканевой защитой области анастомоза: аутовенозное бифуркационное АБ шунтирование (20) или одностороннее аутовенозное АБ шунтирование (12). У больных с АС и развившейся полиорганной недостаточностью удаляли протез без восстановления кровотока (10). Положительные результаты лечения получены у 41 больного, ампутации конечности на уровне средней трети бедра выполнена у 5 больных. На высоте кровотечения умерло 3 больных с инфицированием проксимального анастомоза и с аорто–кишечным свищом. Дифференцированный подход к лечению больных с ангиогенным сепсисом и выполнением повторных реконструктивных операций до развития аррозивного кровотечения с использованием аутотрансплантатов позволяет получить хорошие и удовлетворительные результаты у 77,6% больных и значительно снизить летальность.