Medsocium.com

Ягмур Б.Э., Рябченко Е.В., Белозорова А.К., Волицкая Н.В., Сергеев Н.В., Сергеев С.Н., Арзамасцева Т.В., Орленко В.В., Калинина Н.Я. Городская клиническая больница №4 г. Днепропетровска Все более возрастающая актуальность проблемы сепсиса связана с увеличением числа подобных больных, высокой летальностью и значительными экономическими затратами на их лечение. Стремительное возрастание числа таких больных объясняется не только улучшением диагностики заболевания, но и неуклонным старением населения нашей страны, что сопровождается увеличением числа лиц, страдающих различными урологическими заболеваниями, часто на фоне тяжелой сопутствующей патологии, сочетающейся с иммунологическими нарушениями. Увеличилось число эндоскопических процедур и операций, получили широкое распространение методы перкутанной литолопаксии и литоэкстрации, дистанционной литотрипсии. Летальность при сепсисе остается очень высокой, достигая 50% случаев. При этом, летальность больных с характерной для урологической патологии грамотрицательной флорой (грамотрицательным сепсисом) в два раза выше летальности больных сепсисом, вызванным грамположительной флорой. Ведущую роль в развитии уросепсиса играют нарушение уродинамики и функционального состояния почек, состояние макроорганизма и особенности микроорганизмов. Среди 4324 больных, госпитализированных за последние три года в наше отделение, у 29 наблюдались явления уросепсиса. Только у одного из этих больных не было выявлено нарушение пассажа мочи. Это был пациент с абсцессом предстательной железы. У остальных 28 пациентов было выявлено нарушение уродинамики. Из них нарушение оттока мочи в результате окклюзии мочевыводящих путей конкрементом констатировано у 17. Хроническая задержка мочи, вызванная доброкачественной гиперплазией предстательной железы наблюдалась у 5 пациентов, вызванная раком простаты – у 3.Травма слизистой оболочки мочевых путей в результате различных диагностических и лечебных мероприятий, вызвавшая нарушение уродинамики с развитием гнойного пиелонефрита с исходом в сепсис - у 3. Микробный спектр был представлен следующим образом: кишечная палочка чисто или в ассоциации с другими микроорганизмами у 14 пациентов, энтерококк у 7, протей у 3, стафилококк у 1, синегнойная палочка у 4. Лечение указанной категории больных было комплексным, включающим следующие аспекты: восстановление уродинамики; по возможности, устранение причины, вызывающей нарушение пассажа мочи, применение антибактериальной и симптоматической терапии. Вопрос о методе восстановления оттока мочи от пораженной почки (катетеризация мочеточника, установка стента, чрескожная нефростомия, оперативное лечение) зависел от причины нарушения уродинамики, характера патологии, тяжести состояния, возраста больного, длительности заболевания и решался индивидуально. Антибактериальная терапия с учетом тяжести состояния пациента начиналась сразу же после установления диагноза и восстановления оттока мочи. Из 29 пациентов были оперированы 25. Операция производилась в течение первых суток после поступления в стационар. Объем операции зависел от характера патологии, состояние противоположной почки и состояния больного. Четверым больным была предпринята нефрэктомия в связи с деструктивным пиелонефритом, 13 - уретеро- или пиелолитотомия с обязательной нефростомией, 3 - нефростомия, 5 - эпицистостомия; 4 больных не были оперированы Этим больным моча отводилась постоянным катетером или стентом, на фоне мощной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии Двое из них умерли в связи с тяжестью основной и сопутствующей патологией, двое выздоровели. После операции больные находились в отделении реанимации от 2 до 7 дней., в зависимости от тяжести состояния и течения септического процесса. Все больные получали антибактериальную терапию антибиотиками широкого спектра действия по принципу де-эскалационной терапии. С этой целью использовали наиболее часто препараты резерва, так как большинство больных ранее получали антимикробные препараты фторхинолонового ряда и цефалоспорины 1-2 поколения. К антибиотикам резерва мы относили меронем /тиенам/, максипим , сочетания цефалоспоринов 3 поколения с аминогликозидами /амикацин, нетромицин/. Одновременно все больные получали иммуномодуляторы, гипербарическую оксигенацию, по показаниям гемотронсфузии, трансфузии плазмы. Терапия осуществлялась под обязательным лабораторным контролем и мониторингом гемодинамики и сатурации . Подобная терапия привела к выздоровлению 26 из 29 больных .У троих больных терапия оказалась неэффективной – один умер от сепсиса на 3 сутки после операции., 2 больных не были оперированы из-за критического состояния при поступлении. Наш скромный опыт позволяет нам сделать следующие выводы: 1. Сепсис у урологических больных в большинстве случаев наступает у пациентов с нарушением оттока мочи на разных уровнях, часто - при наличии тяжелой сопутствующей патологии. 2. Подобные больные могут быть излечены при условии своевременного восстановления пассажа мочи, устранения очага инфекции и назначения адекватной антибактериальной и своевременной современной интенсивной терапии.