Medsocium.com

Поливода С.Н., Афанасьев А.В., Токаренко И.И. Запорожский государственный медицинский университет (Украина) Несмотря на то, что фосфор и фтор (и их соединения) политропно влияют на различные органы и системы, изменения в печени занимают одно из ведущих мест в клинике хронических интоксикаций этими веществами. В то же время литература, касающаяся характера и особенностей поражения печени при интоксикации фосфором и фтором, крайне ограничена и представлена в основном работами сотрудников института краевой патологии Казахстана, где сосредоточены крупнейшие фосфорные заводы [1,2,3,4,5,6]. Что касается публикаций по данной проблеме в Украине, то подобных работ нет, что, возможно, обьясняется отсутствием данных производств в республике. Исключение составляет г. Запорожье, где расположен единственный в Украине алюминиевый комбинат и предприятие «Укрграфит», в производственном процессе которого использовался белый фосфор и его соединения. Целью настоящей работы явилось изучение особенностей клинического течения токсических гепатитов при профессиональной интоксикации фосфором и фтором. Наиболее распространенными соединениями фосфора в производственном процессе на предприятии «Укрграфит» были: фосфор белый, фосфористый водород, фосфорный ангидрит, а в производстве алюминия: фтористый водород, соли фтористо-водородной кислоты. Содержание этих веществ на рабочем месте у профессиональных больных обычно превышало ПДК от 1,5 до 5 раз. В течении пяти лет под нашим наблюдением находились: 31 больной с хронической профессиональной интоксикацией фосфором и 82 больных с хронической интоксикацией фтором (флюороз). У всех больных диагноз хронической интоксикации фосфором или фтором был подтвержден в НИИ медицины труда г. Киева или Кривого Рога. Распределение больных по полу, возрасту, стажу и давности профессионального заболевания представлено в таблице 1. Как видно из представленной таблицы интоксикация фосфором и фтором чаще встречалась в возрасте от 40 до 50 лет, при стаже работы с фосфором от 10 до 15 лет и при работе с соединениями фтора свыше 15 лет. То есть первые признаки хронической интоксикации при работе с фосфором и его соединениями появляются значительно раньше. В зависимости от давности профессионального заболевания – в группе больных с интоксикацией фосфором преобладали лица от 1 до 3 лет, а в группе больных с интоксикацией фтором – от 3до 5 лет. Клинические признаки поражения печени (токсические гепатиты), которые нашли свое отражение в профессиональном диагнозе заболевания, появились у больных с хронической интоксикацией фосфором на 2-4 году болезни – у 15 (48%) больных, а при интоксикации фтором на 2-5 году заболевания – у 22 (27%) больных. Распределение больных с признаками токсического гепатита при хронической интоксикации фосфором и фтором представлено в таблице 2. Из приведенной таблицы видно, что у больных с клиническими проявлениями токсических гепатитов, независимо от действия вредного промышленного фактора, одинаково часто встречаются характерные жалобы, а при обьективном исследовании – увеличение границ печени и болезненность при пальпации в правом подреберье. Примерно с одинаковой частотой имели место изменения при ультразвуковом исследовании печени, лейкопения, ускоренная СОЭ, гипербилирубинемия. Однако, в группе больных с интоксикацией фосфором значительно чаще были повышены АСТ, АЛТ, щелочная фосфотаза. У большинства больных (при интоксикации фосфором – у 13 и фтором у 19 человек) гепатит протекал доброкачественно и напоминал по клинике хронический персистирующий гепатит с редкими обострениями и незначительными отклонениями функциональных проб. У остальных 5 больных течение гепатита характеризовалось большей активностью и сопровождалось у 2 из них появлением признаков портальной гипертензии. В процессе пятилетнего наблюдения у 6 больных с интоксикацией фосфором и у 8 больных с интоксикацией фтором (при отсутствии каких-либо жалоб, характерных для поражения печени) было обнаружено умеренное увеличение границ печени (на 1-3 см), болезненность при пальпации, изменения на УЗИ, умеренное нарушение гематологических и биохимических показателей, что позволило отнести их к больным с латентно протекающими хроническими токсическими гепатитами. При динамическом наблюдении за больными с хроническими токсическими гепатитами отмечено, что более чем у 60% из них заболевание сочеталось с дискинезией желчного пузыря. Сопутствующая патология желудка и двенадцатиперстной кишки, протекающая с клинической и эндоскопической симптоматикой (поверхностный гастрит, атрофический гастрит с метаплазией, эрозии и язвы) встречались одинаково часто (более чем у половины больных с токсическими гепатитами), вызванных фосфором и фтором. В то же время заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки отдельно без поражения печени наблюдались довольно редко ( у 10-12%) больных с интоксикацией этими веществами. Таблица 1

 

Группы больных	Всего  больных	Пол		Возраст					Стаж				Давность заболевания
		мужчины	женщины	До 30 лет		30-40 лет	40-50 лет	Свыше 50 лет	От 5до 10 лет	От 10-до 15 лет	От 15до 20 лет	Свыше 20 лет	От 1до 3 лет	От 3 до 5 лет	От 5до 10 лет	Свыше 10 лет
Интоксикация фосфором	31	29	2		1	4	20	6	5	13	8	5	14	10	6	1
Интоксикация фтором	82	80	2	2		10	60	10	12	20	30	20	17	50	10	5

Таблица 2 Основные клинические и функциональные проявления токсических гепатитов при интоксикации фосфором и фтором

 

Группы больных	Всего больных	Больные токсическим гепатитом	Жалобы	Обьективные данные			Изменения УЗИ	Гематологические и биохимические нарушения
			Боли и тяжесть в правом подреберье, горечь во рту	желтуха	Увеличение границ печени	Болезненность при пальпации		Лейкопения	Ускоренная СОЭ	Гипербилирубинемия	Повышение АСТ, АЛТ	Повышение щелочной фосфотазы
Интоксикация фосфором	31	15 48 %	11 73,3 %	1 8 %	12 80 %	11 73,3 %	10 66,6 %	3 20 %	1 6,6 %	2 13,3 %	4 26,6 %	5 33,3 %
Интоксикация фтором	82	22 27 %	16 72,7 %	1 4,5 %	18 81,8 %	15 68,8 %	12 54,5 %	4 18%	2 9 %	2 9 %	2 9 %	3 13,8 %

Выводы. По нашим данным токсические гепатиты встречаются у 67,7% больных с хронической интоксикацией фосфором и у 36,7% больных с флюорозом. Токсические гепатиты чаще протекают доброкачественно и по своему течению напоминают хронический персистирующий гепатит (при интоксикации фосфором – у 87% больных с гепатитом, а при флюорозе – у 86% больных), реже встречается активный гепатит – соответственно у 13,4% и 14% больных гепатитом. Латентное течение токсического гепатита отмечено у 19,3% больных с интоксикацией фосфором и у 9,7% больных флюорозом. Подобное течение заболевания не находит отражения в клиническом диагнозе и лечении больного. Токсические гепатиты, как при интоксикации фосфором, так и фтором более чем у половины случаев сочетались с дискинезией желчного пузыря и различной патологией желудка и двенадцатиперстной кишки (хронические гастриты, эрозивные гастродуодениты, язвенная болезнь). При диагностике токсического гепатита следует учитывать совокупность жалоб, данных обьективного и инструментального исследования, помня о том, что гематологические и биохимические нарушения часто мало выражены. Все больные с интоксикацией фосфором и фтором должны проходить тщательное клиническое, инструментальное и функциональное обследование для своевременной диагностики и назначения адекватного гепатотропного лечения. Литература 1. Айтбембеков Б.Н. Лечение токсических поражений печени при хронической профессиональной фосфорной интоксикации // Гигиена труда и профессиональные заболевания. -1986. -№12. –C. 51-52. 2. Белокурская Г.И. Приходченко Н.Г., Крылов Ю.В. и др. Клиника и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта у больных, подвергающихся в производственных условиях вредному воздействию фосфора и его соединений // Методические рекомендации. - Алма-Ата. -1978. 3. Белокурская Г.И., Бердыходжин М.Г, Айтбембеков Б.Н. , Джанабаев Д.Д., Параскевопулос Я.Г. К вопросу о клинике хронической професиональной интоксикации // Гигиена труда и профессиональные заболевания.-1983. -№3.-C.12-19. 4. Машырбаев А.А., Богатова Е.В. Отдаленные последствия воздействия фосфора, фтора и их производственных на организм // Гигиена труда и профессиональные заболевания. -1992. -№4. –C .29-37. 5. Руководство по профессиональным заболеваниям. Под редакцией Н.Ф.Измерова. Т.I, II. -М.-1996.-770с. 6. Wagner I.M., Clande J.R, Truhant R. // Europ. Toxicol. -1973. -V.6., - p.57-64.