Medsocium.com

Ярешко В.Г., Рязанов Д.Ю., Поталов С.А. Запорожская медицинская академия последипломного образования С современных позиций, абдоминальный сепсис (АС) - системная воспалительная реакция (СВР) организма при деструктивных процессах в брюшной полости или забрюшинном пространстве. Острый деструктивный панкреатит занимает одно из первых мест в этиологии АС. В Украине отмечается рост заболеваемости острым панкреатитом (ОП), частота которого в 2000г. составила 5,3 случая на 10 000 населения. Основной причиной летальности при ОП является вторичная инфекция с развитием тяжелого АС с органной дисфункцией, при котором летальность достигает 25-60%. Согласно основным определениям сепсиса пересмотренных согласительной комиссией 2001 SCCM/ ESICM/ ACCP/ ATS/ SIS International Sepsis Definitions Conference острый деструктивный панкреатит в фазе секвестрации квалифицируется как «тяжёлый сепсис», то есть сепсис с органной дисфункцией. Признаки органной дисфункции определяются с использованием критериев шкалы SOFA, SAPS, Glasgow, Ranson. Критерии АС: 1) наличие воспалительных изменений в брюшной полости; 2) общеклинические признаки СВР – лихорадка или гипотермия, лейкоцитоз или лейкопения, тахипноэ, тахисистолия, и т.д.; 3) общетоксические тесты – ЛИИ, уровень средних молекул (СМ); 4) ARDS – взрослых, артериальная гипоксемия, гиперкапния; 5) нарушение метаболизма на фоне изменения потребления тканями кислорода (V02); 6) волемические нарушения - положительный водный баланс (> 20 мл/кг более 24 часов), достоверные отеки, олигурия (диурез < 0,5 мл/кг/час); 8) реологические изменения – ДВС синдром; 9) развитие иммунодефицита. За период 1991-2005гг. на базе кафедры хирургии с курсом гнойно-септической хирургии Запорожской медицинской академии последипломного образования оперировано 186 больных с инфицированными формами ОП: инфицированным панкреонекрозом (ИПЗ) – 75 (40,3%), панкреатическими абсцессами (ПА) – 73 (39,3%), инфицированными псевдокистами (ИПК) – 38 (20,4%). Из них малоинвазивные операции выполнены у 118 (63,4%), лапаротомные - у 68 (36,6%). Малоинвазивные операции при инфицированном ПЗ выполняли двухэтапным способом (патент Украины №54986А от 17.03.03 г., патент Украины №5541 от 15.07.04 г.): на первом этапе выполняли наружное чрезкожное дренирование очага ПЗ под УЗК, на втором - плановую секвестрнекрэктомию ПЖ и забрюшинной клетчатки из селективных минидоступов. Лапаротомные операции заключались в секвестрнекрэктомии ПЖ и забрюшинной клетчатки с дренированием остаточных полостей. Особенности АС у хирургических больных: 1) наличие множественных или резидуальных очагов инфекции; 2) быстрое включение механизма эндогенной транслокации микроорганизмов и токсинов; 3) быстрое развитие инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности; 4) полимикробная инфекция; 5) высокая летальность; 6) необходимость строгого соблюдения 3 основных принципов терапии: адекватная хирургическая санация; оптимизированная антимикробная терапия; стандартизированная корригирующая интенсивная терапия. Решение о наличии у пациентов инфицированного панкреатита принимается на основании результатов бактериологического исследования аспирата, полученного при тонкоигольной пункции. Материалом для исследования являлся интраоперационный материал: содержимое инфицированных ПК, ПА, секвестры при ИП, а также отделяемое из дренажей в п/о nepиоде на 7, 14, 21 сутки. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам проводили экспресс методом, который позволяет получить заключение через 4 часа. Видовой состав микрофлоры контрольное исследование чувствительности осуществляли с помощью стандартизированных методик, получая ответ через 24-48 часов. Всего выполнено 574 микробиологических исследования, из которых в 537 (93,5 %) посевах выявлены аэробные, в 96 (16,7 %) - неспорообразующие анаэробные бактерии, в 79 (13,7 %) – грибы. В ассоциации возбудители выявлены у 132 (22,9 %) больных. Частота развития вторичного инфицирования при панкреонекрозе от начала заболевания составила: в первые 7-10 суток - 5,1 %, на 16-21-е сутки – 70,9 %, после 28 суток – 24,0 % случаев. Рекомендации для профилактики и лечения полиорганных нарушений у критических больных при тяжёлом сепсисе и септическом шоке представлены международным Комитетом Движения за выживаемость при сепсисе (Surviving Sepsis Campaign) в 2004 году для их широкого применения, которые включают 7 основных принципов ведения больных с тяжелым сепсисом: предупреждение ПОН; этапность действий; антимедиаторное воздействие; нормализация выработки энергии; детоксикация; синдромная терапия; снижение инвазивности действий. В послеоперационном периоде проводится комплексная терапия: 1) энтеральная нутриционная поддержка (через зонд, заведенный в тонкую кишку за связку Трейца); 2) системная антибиотикотерапия по показаниям (выбор антибактериального препарата зависит от чувствительности выделенных микроорганизмов) в сочетании с профилактикой дисбактериоза и других осложнений; 3) иммунокоррекция, варианты которой определяются индивидуально в зависимости от клинико-лабораторных показателей, при низком абсолютном числе лимфоцитов периферической крови (рассчитывается путем умножения абсолютного числа лейкоцитов на процентное содержание лимфоцитов / 100%) - цитокиновая терапия ронколейкином в дозе 250 000 - 1 000 000 ЕД до восстановления показателя (в среднем, 2-5 введений). Результаты исследований позволили оптимизировать антибактериальную терапии абдоминального сепсиса, которая предусматривает: - эмпирическую системную деэскалационную антибактериальную битерапию; - направленную антибактериальную терапию по результатам определения видового состава и чувствительности микрофлоры; - динамический микробиологический контроль (микробиологический мониторинг); - соблюдение фармакокинетических принципов терапии; - сочетание системного введения антибиотиков с селективной деконтаминацией ЖКТ и местным применением бактерицидных средств; - коррекцию системных нарушений гомеостаза (прежде всего – транспорта кислорода и метаболизма); - детоксикацию (в том числе энтеральная). Представленные принципы профилактической антибактериальной терапии позволили снизить частоту вторичного инфицирования при неинфицированном панкреонекрозе с 34,8 до 7,9%. Таким образом, разработанная тактика хирургического лечения с оптимизированной антибактериальной терапией и выполнением существующих рекомендаций интенсивной терапии позволили снизить летальность при абдоминальном сепсисе у больных инфицированным панкреатитом до 9,2%.