Особенности течения сепсиса в урологической клинике

Переверзев А.С., Щукин Д.В. Харьковская медицинская академия последипломного образования Уросепсис является изменчивым, высокодраматическим и угрожающим жизни болезненным состоянием, которое более чем часто сопровождается устойчивой резистентностью к проводимой терапии. Развитие сепсиса при заболеваниях мочеполовых органов у большинства пациентов сопряжено с абсцедирующим пиелонефритом одной или обеих почек, наличием гнойников в предстательной железе, органах мошонки. Эндоскопические процедуры, и, прежде всего, травматичная катетеризация с диагностической или лечебной целями, часто сопровождаются развитием острого бактериального шока. Одним из наиболее важных предрасполагающих факторов считается нарушение оттока мочи. Ведущими симптомами являются интермиттирующие атаки септической лихорадки с выраженным ознобом, гиперемией кожи и появлением холодного липкого пота. Отмечается выраженная тахикардия и гипотония, нередко пациент может впадать в бессознательное состояние. Угрожающее проявление бактериемического шока - олигурия или анурия. Вследствие активирования процессов свертываемости крови и увеличения расхода свертывающих факторов возникает нарастающая коагулопатия. Септический шок ведет к внутрисосудистому свертыванию и уменьшению объема циркулирующей крови. Патогенетический механизм возникает вследствие массивного поступления в кровь эндотоксинобразующих микроорганизмов. Последние представлены прежде всего грамм-отрицательными возбудителями (E.Coli > 50%, клебсиелла, псевдомонас аерогеноза, протей и энтеробактерии). Большинство из нозокомиальных инфекций часто полирезистнетны. Все виды урогенитальной инфекции чреваты развитием бактериемии. Ранняя диагностика уросепсиса должна ориентироваться на данных характерной клиники, анамнеза и ультразвуковом исследовании, с помощью которого распознаются нарушения уродинамики, почечный абсцесс или расстройства опорожнения мочевого пузыря. Рентгенологические данные относятся к заключительному этапу, они могут подтвердить наличие конкрементов в мочевых путях – основную причину уростаза. Частым осложнением пораженных почек является угрожающая жизни уремия, острый канальцевый ацидоз, нарушения ритма сердца, сосудистые геморрагии и септическое шоковое легкое. Первым лечебным мероприятием являются реанимационные меры, направленные на стабилизацию функции сердечно-сосудистой системы, немедленное устранение септического очага, восстановление оттока мочи, а также эффективные меры по борьбе с бактериями. Конкретными мероприятиями после выведения больного из шокового состояния является обнажение гнойной почки, дренирование ее и проведение антибиотикотерапии. Из антибиотиков целесообразно эмпирически применять комбинацию аминогликозидов и цефалоспорины, которые назначаются еще при отсутствии сведений о чувствительности флоры. Интегрирующей концепцией успеха является раннее выявление вида возбудителя, что способствует проведению целенаправленной терапии. Основными видами терапии являются: немедленное дренирование почки с нарушенным оттоком инфицированной мочи; устранение септических очагов, если их локализация обнаружена в паренхиме почки, паранефрии; предстательной железе или органах мошонки; развернутая антибактериальная терапия с использованием аминогликоозидов и β-лактамнх антибиотиков; фиксация катетера для измерения центрального венозного давления; катетеризация мочевого пузыря; введение вазоактивных субстанций (дофамин), низкомолекулярных декстранов, снижающих агрегацию тромбоцитов и вязкость крови и повышающие онкотическое давление; гепаринизация; ликвидация ацидоза; введение диуретиков. Антибактериальное лечение достигает цели только лишь при восстановлении оттока мочи. Для санирования необходимы оперативные или инструментальные малоинвазивные подходы. С целью выведения из общего тяжелого состояния пациенту показано минимально-обременительное вмешательство. При установленной локализации гнойного очага целесообразны: чрескожная нефростомия в случаях: нарушений оттока мочи, ее инфицированности или имеющемся пионефрозе; чрескожное или оперативное дренирование почечного абсцесса, уриномы или паранефрита; нефрэктомия при множественных деструктивных почечных абсцессах; дренирование мочевого пузыря при нарушении оттока мочи из него и инфицированной моче; дренирование абсцесса предстательной железы; эпидидимэктомия или гемикастрация при абсцедирующем орхоэпидидимите.

Последние комментарии