Medsocium.com

Киров М.Ю. Северный государственный медицинский университет, Архангельск Сепсис является основной причиной острого повреждения легких (ОПЛ). В 25-42% случаев сепсис осложняется острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС); кроме того, сепсис может быть осложнением ОПЛ неинфекционной этиологии. Факторами, играющими наиболее значимую роль в патогенезе сепсис-индуцированного ОПЛ, являются характер инфекционного агента, генетическая предрасположенность, иммунный дисбаланс, сопутствующая патология, системная воспалительная реакция и развитие ПОН. При этом ведущими механизмами ОПЛ и воспаления являются мoдуляция транскрипции генов (активация NF-kB), высвобождение медиаторов воспаления (цитокины, оксид азота (NO), свободные радикалы, молекулы адгезии, эйкозаноиды, протеазы, эндотелин и др.), секвестрация нейтрофилов в легких, образование микротромбов, повреждение легочной ткани, развитие умеренно выраженной легочной гипертензии, увеличение проницаемости сосудов, накопление внесосудистой жидкости и экссудация белков с формированием отека легких, повреждение сурфактанта и возникновение ателектазов. На данном фоне нарушаются вентиляционно-перфузионные соотношениия, нарастает внутрилегочное шунтирование крови, угнетается защитный механизм гипоксической легочной вазоконстрикции и, в конечном итоге, возникает артериальная гипоксемия. Гипоксемия, вентиляция мертвого пространства и рост сопротивления в дыхательных путях ведут к увеличению работы дыхания и появлению клинической картины дыхательной недостаточности. Кроме того, важную роль в прогрессировании ОРДС играет вентилятор-индуцированное повреждение легких на фоне повышения давления в дыхательных путях и высоких дыхательных объемов (ДО). С точки зрения патофизиологии, могут быть выделены следующие стадии ОПЛ: - Повреждения (момент воздействия этиологического фактора) - Ранняя экссудативная (с первого по пятый дни) - Фибропролиферативная (с шестого по десятый дни) - Фибротическая (с десятого дня) Tерапия сепсис-индуцированного ОПЛ включает в себя следующие основные компоненты: - лечение сепсиса: общий подход (рис. 1), коррекция гемодинамики, респираторная поддержка, фармакотерапия. Среди общих мероприятий, особое внимание при лечении источника инфекции на фоне сепсис-индуцированного ОПЛ уделяется адекватной антибактериальной терапии. Основными направлениями в контроле метаболизма являются поддержание нормогликемии и раннее энтеральное питание. Кроме того, в последние годы появились работы, демонстрирующие снижение частоты инфекционных осложнений ОПЛ и уменьшение периода госпитализации больного при использовании дополнительных компонентов искусственного питания. К этим компонентам относятся аргинин, глутамин, витамины Е и С, нуклеотиды и ω3 жирные кислоты, участвующие в синтезе антител и целого ряда иммунокомпетентных клеток. Важное значение в коррекции гемодинамики при ОПЛ играет выбор адекватного соотношения между инфузионной терапией, инотропной и вазопрессорной поддержкой, диуретиками и почечной заместительной терапией. ОПЛ и ОРДС являются показаниями для проведения инвазивного контроля гемодинамики, в том числе с использованием мониторинга внесосудистой воды легких и внутригрудного объема крови. В большинстве случаев оправдывает себя тактика инфузионной терапии, направленная на поддержание объема циркулирующей крови на минимальном уровне, достаточном для обеспечения адекватного транспорта кислорода. В то же время, важно избегать искусственно создаваемой гиповолемии, которая может ухудшить кровоснабжение органов и тканей. До сих пор не найдено однозначного ответа о преимуществе коллоидных или кристаллоидных растворов при ОПЛ. Коллоиды рекомендованы при гипоонкии (белок<50 г/л); часто для оптимального гидробаланса необходимо параллельное назначение фуросемида. В тактике респираторной поддержки на фоне ОПЛ и ОРДС большинство авторов рекомендуют следующие направления: - Оксигенация: поддержание SaO2>88-90% (PaO2>60 мм рт. ст.), FiO2<0.6 - Перевод на ИВЛ при ЧД>35 в мин, SatHbO2<90% (PaO2<60 мм рт. ст.) на фоне ингаляции O2, нарушении ментального статуса - Профилактика риска баро- и волютравмы - ДО=6 мл/кг, Pплато<30 cм H2O, адекватный ПДКВ При потребности в FiO2>0,6 могут быть рекомендованы следующие методы: - Положение на животе - повышает PaO2 более, чем на 10% у 57-71% больных - Ротационная терапия - Ингаляция NO - снижает легочную гипертензию и улучшает оксигенацию; метод выбора при рефрактерной гипоксемии Экстракорпоральная мембранная оксигенация показана лишь в случаях ОРДС, рефрактерных ко всем вышеперечисленным методам респираторной поддержки, при PaO2<50 мм рт. ст. с FiO2=1.0 и ПДКВ>10 cм вод. ст. (20). На стадии дальнейших исследований находятся ВЧ ИВЛ, частичная жидкостная вентиляция с помощью перфторуглеродов и раздельная вентиляция при одностороннем процессе в легких. Отучение от респиратора на фоне ОПЛ производится при FiO2<0.5, ПДКВ 5 cм вод. ст., наличии защитных рефлексов, стабильной гемодинамике и адекватном неврологическом статусе (20). Ниже приведены основные направления фармакотерапии ОПЛ и ОРДС: - Препараты сурфактанта - могут улучшить газообмен. Рекомендованы лишь в раннюю фазу ОРДС, так как в поздние стадии экзогенный сурфактант быстро инактивируется на фоне отека легких. - Кортикостероиды в небольших дозах - только в фибропролиферативную фазу ОПЛ и при рефрактерном течении ОРДС и септического шока. - В стадии разрешения ОПЛ для улучшения дренажной функции легких могут быть использованы b2-aгонисты (ингаляция сальбутамола, внутривенная инфузия добутамина). В стадии исследования находятся такие препараты как фактор роста и активированный протеин C. В будущем в лечении ОПЛ могут стать актуальными модуляция клеточного апоптоза и компонентов альвеоло-капиллярной мембраны, а также методы генной инженерии. Заключение: 1. ОПЛ - синдром воспаления и повышенной проницаемости сосудов. 2. На фоне сепсиса ОПЛ сопровождается отеком легких, гипоксемией и повреждением легочной ткани. 3. Инфузионная терапия и инотропная поддержка при ОПЛ должны осуществляться при адекватном мониторинге гемодинамики, в том числе с измерением внесосудистой воды легких. 4. ИВЛ малыми дыхательными объемами позволяет достоверно улучшить исход ОПЛ. 5. Для оценки эффективности терапии ОПЛ необходимы дальнейшие исследования. 6. Залог успешной терапии ОПЛ и ОРДС при сепсисе - в сочетании методов доказательной медицины с тщательной оценкой клинико-физиологических особенностей каждого больного.