Medsocium.com

Посівнич М.М., Переяслов А.А. Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького За останні роки спостерігається помітна тенденція до збільшення кількості хворих на гострий панкреатит (ГП) та його ускладнення, що зумовлено не тільки зростанням захворюваності, але й покращенням діагностики. У центральній Європі кількість випадків гострого некротичного панкреатиту (ГНП) коливається в межах 10-40 на 100.000 населення. Біліарний панкреатит складає 40-65%, а панкреатит, зумовлений зловживанням алкоголем – 20-40%. При гострому некротичному панкреатиті розвивається органна дисфункція, яка є наслідком синдрому системної запальної відповіді, який характеризується секрецією прозапальних цитокінів, активуванням і взаємодією між лейкоцитами та ендотеліоцитами, розвитком мікроциркуляційних порушень, що проявляються спазмом, підвищенням проникності мікро- і макросудин, розвитком мікротромбозів тощо. Проте, питання патогенезу гемоциркуляційних порушень вивчені недостатньо. Робота ґрунтується на результатах обстеження і лікування 86 хворих на гострий панкреатит. У дослідження включені пацієнти, які були госпіталізовані не пізніше 48 годин від моменту виникнення больового синдрому . Згідно з міжнародною класифікацією (Атланта, 1992) важкий перебіг ГНП стверджено у 32 (37,2%) хворих, а легкий (набряковий панкреатит) – у 54 (52, 8%) пацієнтів. Важкий перебіг встановлювали при наявності органної недостатності, виявлених ультрасонографією або комп’ютерною томографією некротичних змін у підшлунковій залозі, скупчень рідини в парапанкреатичних ділянках чи у вільній черевній порожнині. Етіологічним чинником гострого панкреатиту у 41 (47,7%) пацієнта було надуживання алкоголю, у 34 (39,5%) – холедохолітіаз і в 11 (12,8%) причину захворювання встановити не вдалося. У всіх пацієнтів проводили визначення рівнів молекули міжклітинної адгезії-1 (Intercellular Adhesion Molecule-1 – ICAM-1) та активованого протеїну С. Дослідження проводили методом твердофазового імуноферментного аналізу (ELISA) з використанням стандартних комерційних наборів. Контрольну групу склали 10 практично здорових донорів. Серед пацієнтів із ГНП протягом перших двох діб від моменту захворювання померли два пацієнти з фульмінантною формою поліорганної недостатності. Вже на момент надходження пацієнтів до клініки стверджено зростання концентрації ІСАМ-1 і зниження рівня активованого протеїну С у порівнянні з контрольною групою. При цьому найбільші зміни спостерігали у пацієнтів з ГНП (табл.).

 

*Достовірність по відношенню до показників контрольної групи (р<0,05) Найнижча концентрація активованого протеїну С визначалась на момент надходження, а потім поступово зростала. Найвищі рівні ІСАМ-1 відзначено на третю добу від початку захворювання з поступовим зниженням протягом усього періоду лікування у пацієнтів з набряковою формою ГП і неускладненим перебігом ГНП. Статистично достовірне зниження його вмісту відзначено на 14-у добу. У пацієнтів, у яких в подальшому розвинулись гнійно-септичні ускладнення вміст ІСАМ-1 залишався високим, а рівень активованого протеїну С – низьким. Протягом усього періоду спостереження виявлено чітку пряму кореляційну залежність між сироватковими рівнями ІСАМ-1 та гематокритним числом (r = ,87186 і r = ,82013, відповідно) і зворотну кореляційну залежність між ІСАМ-1 і вмістом активованого протеїну С (r = -547218, r = -,649508, відповідно). Таким чином, одним із важливих ефектів медіаторів запалення, що зумовлює розвиток ушкоджень у віддалених органах є надмірне виділення молекул адгезії на ендотелійних клітинах, синтез яких стимулюється прозапальними цитокінами, що сприяє порушенню мікроциркуляції, міграції лейкоцитів за межі кров’яного русла і розвиткові поліорганної дисфункції. Збільшення проникності судин, зростання гемоконцентрації та дефіцит активованого протеїну С, який є потужним антикоагулянтом, створюють передумови для мікроциркуляційних розладів. Окрім того, паралельно з активуванням системи запалення, активується система коагуляції. При ГДП активується зовнішній шлях системи коагуляції, генерування тромбіну і формування фібрину, що також стимулюється дією прозапальних медіаторів. Наші дослідження засвідчили, що у пацієнтів з ГП вже на момент надходження до клініки є дефіцит протеїну С і збільшення концентрації в плазмі ІСАМ-1, що чітко корелює з важкістю захворювання. Тому використання у комплексній терапії препаратів, що мають виражену антицитокінову (пентоксифілін, кортикостероїди, N-ацетилцистеїн), антиадгезивну (N-ацетилцистеїн) та антикоагуляційну (дротрекогін-α – синтезований активований протеїн С) дії, і препаратів, що покращують мікроциркуляцію (пентоксифілін, гідроксиетилькрохмаль) є патогенетично обґрунтованими.