Medsocium.com

Черний В.И., Колесников А.Н., Лунева А.Г., Ермилов Г.И., Гавриш М Донецкий государственный медицинский университет им. М.Горького, Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение Введение. Сложности лечения бактериальных инфекций у больных в критических состояниях определяются многими факторами, среди которых следует отметить тяжесть состояния, как правило, полимикробный характер инфекции, высокий уровень резистентности микробов к традиционным антибиотикам, быстрое развитие устойчивости микробов в процессе лечения, частые рецидивы инфекции во время и после окончания антибактериальной терапии. При этом, назначение адекватной стартовой антибактериальной терапии (АБТ) является принципиальным моментом для ОИТ. В этом контексте стафилококки являются частыми возбудителями госпитальных инфекций. Особенно велико их значение в ОИТ, где на их долю приходится до 50% всех случаев инфекций. В настоящее время большинство штаммов S.aureus продуцирует бета-лактамазы (около 90%). В этой связи при выделении S.aureus из клинического материала следует безусловно предполагать его устойчивость к пенициллину. Другой механизм устойчивости S.aureus связан с продукцией измененного пенициллинсвязывающего белка (ПСБ2a). В этом случае наблюдается устойчивость к метициллину (оксациллину), а также всем другим бета-лактамным антибиотикам. Хотя в некоторых случаях in vitro оксациллин (метициллин)-резистентные стафилококки (MRSA) проявляют чувствительность к некоторым бета-лактамам, в клинике, как правило, эти препараты неэффективны. Поэтому при выделении S.aureus, устойчивого к оксациллину, может подразумевать его устойчивость к другим бета-лактамам (пенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам). Важно, что часто у этих штаммов стафилококков наблюдается ассоциированная устойчивость к аминогликозидам, макролидам, линкозамидам, тетрациклинам. Частично сохраняют активность ФХ (примерно 50% штаммов), однако их клиническая эффективность при MRSA-инфекции невысока. В настоящей статье представлен практический опыт оптимизации антибактериальной терапии, основанный на действующей в ДОКТМО экспертно-аналитической системе микробиологического мониторинга (ЭАСMM). Материалы и методы. В течение 7 лет (с 1999г) в ДОКТМО действует ЭАСММ. Для обработки данных используется программа «AxPert» со статистической обработкой результатов, предоставленная фирмой «RANBAXY» . Результаты и обсуждение. В целом по данным ЭАСММ, благодаря регулярному контролю, в ДОКТМО за 7 лет не сформировалось MRSA штаммов (рис.1). В большинстве случаев, довольно эффективными в отношении стафилококков являются оксациллин, фторхинолоны, карбапенемы (меронем), аминогликозиды, рифампицин. Однако анализируя в динамике данные ЭАСММ областного реанимационного центра и отделения нейрореанимации в 2005 – 2006 г.г. (рис.2) наметился рост Гр (+) микрофлоры. При этом, в отделениях ИТ отмечается катастрофически низкая чувствительность к большинству АБП (оксациллин 17-19%, фторхинолоны 24-32%, цефалоспорины 12-20% и т.д.). Таким образом, речь идет о возможной селекции MRSA – штаммов. В этом случае, антибактериальной терапией выбора следует считать применение гликопептидов, а именно тейкопланина (таргоцид) (Sanofi-Aventis). Таргоцид, по сравнению с известным ранее гликопептидом – ванкомицином имеет ряд преимуществ, связанных со способом введения, токсичностью, формированием резизистентности и спектром антимикробной активности. Поэтому, при диагностируемой стафилококковой инфекции в отделении ИТ необходимо применение Таргоцида в дозировке 6 мг/кг 2 раза в день в первые сутки и по 400 мг 1 раз в день начиная со вторых суток. Рис.1. Динамика чувствительности АБП к S.aureus (ЭАСММ ДОКТМО 1999-2006). 1- пенициллин; 2 - ампициллин; 3 - оксациллин; 4 - карбенициллин; 5 - стрептомицин; 6 - гентамицин; 7 - эритромицин; 8 - олеандомицин; 9 - канамицин; 10 - тетрациклин; 11 - доксициклин; 12 - рифампицин; 13 - левомицетин; 14 - амикацин; 15 - цифран; 16 - заноцин; 17 - офрамакс; 18-локсоф; 19 - меронем; 20 - норбактин; 21 - линкомицин; 22 - офлоксацин; 23 - цефтазидим; 24 - рефлин; 25 -цефоперазон; 26 - цефалексин; 27 - ванкомицин; 28 - фурамаг. В качестве же стартовой антибактериальной терапии при поступлении пациентов в ОИТ тактикой выбора является использование деэскалационной АБТ. По данным ЭАСММ ДОКТМО в течение последних лет единственными эффективными и безотказными препаратами с минимальным формированием резистентности являются карбапенемы, а в частности меронем. По данным ЭАСММ за 2005-2006 год чувствительность стабильных патогенов нозокомиальных инфекций (P.aeruginosa, Enterobacteriacеae, S.aureus, Enterococcus) к меронему составила от 82 до 94%. Из возбудителей внутрибольничных инфекций природную устойчивость к карбапенемам проявляют только три микроорганизма: Enterococcus faecium, Stenotrophomonas maltophilia, а также MRSA штаммы Staphylococcus spp. Клинически важно, что вторичная устойчивость госпитальных штаммов микроорганизмов к карбапенемам развивается крайне редко. В случаях, когда стартовая деэскалационная терапия меронемом была неэффективна в течение 24-48 часов, то данный факт расценивали как наличие MRSA штаммов и изменяли тактику АБТ на применение гликопептидов – таргоцида. Рис.2. Мониторинг бактериального пейзажа аэробных бактериальных культур отделений ИТ ДОКТМО за период 1999 – 2005 г.г. Выводы. Диагностика MRSA штаммов весьма трудоемкая и лабораторно сложная процедура, требующая наличия специальных сред (например, Мюллера-Ханта) и имеющая довольно большой процент ложных результатов. В настоящее время в ДОКТМО идет программа по выявлению истинных MRSA штаммов в отделениях ИТ. Однако, как вариант диагностики может применяться разработанная нами тактика АБТ по применению в качестве стартовой деэскалационной терапии меронема и при отсутствии эффекта в течении 24-48 часов – переход на таргоцид. В качестве непрямого метода диагностики MRSA штаммов можно использовать выявление перекрестной резистентности АБ к оксациллину, цефалоспоринам, фторхинолонам и карбапенема при стандартном микробиологическом исследовании.