Medsocium.com

Холбан Т.Д. Государственный Университет Медицины и Фармации им. Н. Тестемицану (Молдова) Проблема вирусных гепатитов относится к наиболее комплексным и сложным проблемам современной инфектологии. Она становится еще более многогранной и объёмной когда рассматриваем вирусные гепатиты смешанной этиологии (ВГСЭ). Интерес к ВГСЭ резко возрос в 90-е годы в связи с широким распостранением этой патологии среди лиц, употребляющих наркотики внутривенно. Открытие новых «гепатитных» вирусов и внедрение высокочувствительных методов исследования в настоящее время позволяет успешно выявлять и диагностировать ВГСЭ , представляющих различные сочетания вирусных гепатитов А, В, С, D, Е,G, TTV и др. Вместе с тем известно существование целой группы «гепатотропных» вирусов, вызывающих острые вторичные гепатиты у больных системными инфекционными заболеваниями. В эту группу входят вирус Эпштейн-Барр, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус Herpes-Zoster, вирусы краснухи, кори, ВИЧ, энтеровирусы (Coxsakie B и ECHO), аденовирусы. Их воздействие на печень может быть ассоциировано с воздействием истинных “гепатитных” вирусов, особенно при реактивации медленных вирусных инфекций у иммунодефицитных пациентов. Таким образом, возникновение ВГСЭ представляет принципиально новую особенность современного эпидемического процесса. Вирусные гепатиты смешанной этиологии требуют нетрадиционного подхода к диагностике, диспансеризации, реализации мер по ликвидации очага и усовершенствования всей системы контроля за инфекцией. Изучение распостранения ВГСЭ значительно затруднено в связи с неэффективностью существующей системы регистрации вирусных гепатитов. Сохраняется система учёта и регистрации по одной ,основной клинической форме, которая выносится и регистрируется как основной диагноз. Другие, ассоциированные гепатиты не регистрируются и в отчётных статистических материалах не значатся. Другим важным фактором, значительно затрудняющим изучение и решение проблемы ВГСЭ является недоступность и дороговизна существующих чувствительных методов диагностики для большей части населения. Согласно данным литературы частота выявления ВГСЭ среди больных вирусными гепатитами составляет 5-30%, а среди наркоманов, употребляющих внутривенно наркотики, может достигать 60%. В этой категории пациентов вирусный гепатит В+С является наиболее распостранённой этиологической формой гепатита. Частота выявления вирусного гепатита А в ассоциации с гепатитами В или С у этих больных также является высокой, в связи с возможностью парентеральной передачи этого вируса (1). При вирусном гепатите В+С редко возможно обнаружение геномов обоих вирусов, что обусловлено феноменом вирусной интерференции. Установление “доминирующей” инфекции связано со значительными трудностями, но крайне необходимо для определения программы противовирусной терапии (1,3). Данные литературы свидетельствуют о тяжёлом течении вирусных гепатитов А и Е на фоне хронического гепатита С. Больным с хронической HCV-инфекцией рекомендуется проведение вакцинации против гепатита А, а в эндемичных регионах и против гепатита Е (2). У части больных хроническим вирусным гепатитом С выявляется скрытая инфекция вирусным гепатитом В, которая представляет HBV-инфекцию без выявления HBsAg, а установление диагноза предполагает использование высокочувствительного теста ПЦР-диагностики. Скрытая HBV-инфекция может являться причиной отсутствия ответа на противовирусную терапию у больных хроническим вирусным гепатитом С (3). Особенности течения вирусных гепатитов В и С в сочетании с вирусными гепатитами G, TTV требуют дальнейшего изучения. Вирусные гепатиты В, С и D у больных ВИЧ-инфекцией представляют отдельную проблему, а в условиях проведения эффективной антиретровирусной терапии могут быть основной причиной госпитализации этой категории больных. Несомненным является взаимное влияние ВИЧ и гепатитных вирусов, которое определяет особенности течения этих инфекций и результаты противовирусной терапии вирусных гепатитов и антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекциии. В литературе есть данные об обнаружении фрагментов ДНК Helicobacter pylori в печени больных вирусным гепатитом С, что предполагает связь между этим возбудителем и хроническими заболеваниями печени у этих больных (4). Согласно статистическим данным Инфекционной Клинической больницы им.Т.Чиорба МЗ Республики Молдова случаи хронических ВГСЭ стали регистрироваться начиная с 1993 года. Тогда процент хронических ВГСЭ среди больных хроническими вирусными гепатитами составлял 0,3%. В последующем эта цифра ежегодно возрастала и достигла 7,6% в 2001 году. Этот процесс происходил в условиях регистрации и обследования на 3 гепатотропных вируса с потенциалом хронизации: В С и D. Диагноз подтверждали выявлением специфических антител в ИФА. Высокочувствительный метод ПЦР использовался ограниченно. В структуре хронических вирусных гепатитов по данным 2001 года преобладают хронический вирусный гепатит С, составляющйй 38,2% и хронический вирусный гепатит D, составляющий 38,6%. Хронический вирусный гепатит В составляет14,6%б хронический гепатит В+С-3,7%, а хронический гепатит В+С+D-3,9%. В структуре острых вирусных гепатитов ,по данным отчётной документации Инфекционной Клинической больницы им. Т. Чиорба за 2001 год, ВГСЭ составили лишь 1,14% (13 из 1143 госпитализированных). Эта цифра не соответствует реальному распространению данной патологии.После анализа историй болезни был выявлен за истекший период 51 такой больной. Структура острых вирусных гепатитов представлена следующим образом: ВГА+хр.ВГВ - 43,1% ВГА+хр.ВГD – 3,9% ВГА+хр.ВГС - 15,7% ВГВ+хр.ВГС – 9,8% ВГС+хр.ВГВ – 15,7% ВГВ+D+хр.ВГС – 5,9% ВГС+хр.ВГD – 5,9%. Таким образом, в структуре острых вирусных гепатитов, по данным за 2001 год, преобладали ВГА на фоне хронического ВГВ и хронического ВГС, а также ВГС на фоне хронического ВГВ. Проблема ВГСЭ выходит на новую орбиту когда принимаем во внимание возможность поражения печени гепатотропными вирусами, вызывающими системные инфекционные заболевания (герпесвирусы, энтеровирусы, ВИЧ и др.). У больных хроническими вирусными гепатитами, особенно на далеко зашедших стадиях, на фоне иммунодефицита, происходит реактивация латентной вирусной инфекции. Нами обследовано 15 больных циррозами печени класс Child C, вирусной этиологии В, С и D на маркеры герпесвирусной инфекциий (HSV, EBV, CMV).У 66% из них обнаружены маркеры реактивации CMV- инфекций и у 20% -HSV- инфекции. Многообразие патологических воздействий, вызванных этими вирусами, включая их гепатотропное воздействие, не может не оказывать влияние на течение заболевания и требует тщательного учёта и коррекции при проведении адекватной терапии. В заключении необходимо отметить, что решение проблемы ВГСЭ требует дальнейших усилий в следующих направлениях: - использовании высокочувствительных тест-систем для иммуноферментного анализа на маркеры вирусных гепатитов; - внедрении тестов для выявления широкой гаммы новых вирусных гепатитов типа E, G, TTV и др. - широком использовании и в доступности современных методов диагностики вирусных гепатитов таких как ПЦР; - повышении уровня информированности врачей, умелом применении и правильной трактовке исследований на специфические маркеры вирусных гепатитов; - изучении и публикации данных об особенностях течения и дифференцированного лечения больных ВГСЭ; - усовершенствовании системы регистрации и контроля ВГСЭ. Литература 1. Горбаков В.В., Хазанов А.И., Блохина Н.П.Естественное течение сочетанных вирусных гепатитов В и С // Клин. Микр. и Антимикр. Химиотер. – 2001. – том 3. – С.209-214. 2. Vento S., Garofano T., Renzini C. Et al. Fulminant hepatitis associated with hepatitis A virus superinfection in patients with cronic hepatitis C.// N.Engl. J. Med.- 1998. – vol.338. – P.286 – 290. 3. Caccilova I., Pollicino T., Squadrito J. Occult hepatitis B Virus Infection in Patients with Chronic Hepatitis C Liver Disease.// N. Engl. J. Med.. – 1999. – vol.341. – P.22-26. 4. Dore M.P., Realdi G., Mura D. Et al. Helicobacter infection in patients with HCV-related chronic liver disease, cirrosis and hepatocellular carcinoma. // Dig. Dis. Sci.- 2002. – vol.47.- P.38-43.