Medsocium.com

Боброва И.А., Боброва А.О., Шевчук В.Б. Институт эпидемиологии и инфекционных болезней АМНУ, г. Киев По мере накопления собственного опыта применения пегасиса (пегилированного интерферона-альфа 2а) в терапии хронических вирусных гепатитов (ХВГ) становятся все более очевидными как, безусловно, высокая его эффективность, так и некоторые проблемные аспекты. Большая эффективность препарата зачастую оборачивается большим побочным эффектом. Если применение преднизолона называют «терапией отчаяния», то применение пегасиса в определенной мере можно назвать «терапией выживания». В процессе лечения врачу и пациенту зачастую приходится прилагать немалые усилия, чтобы преодолеть возникающие побочные реакции, обеспечить адекватную терапию сопровождения. В течение 2003-2006 гг.. в поликлинике ИЭИБ пегасис был применен у 26 больных репликативной формой хронического вирусного гепатита С (ХВГ С). Препарат использовался подкожно по 180 мкг (40 кДа) 1 раз в неделю, иногда первая доза была «щадящей» - 135 мкг. В качестве второго компонента противовирусной терапии (ПВТ) все пациенты получали препараты рибавирина (копегус или веро-рибавирин) в стандартных дозировках. Среди обследованных преобладали мужчины - 73 % и лица в возрасте до 45 лет – 84,6%. Согласно программе обследования всем больным проведены необходимые лабораторные тесты с определением маркеров парентеральных гепатитов - С, В, G и ТТV, проведением полимеразной цепной реакции (ПЦР) и генотипированием, а также ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и щитовидной железы («Aloka-1000») в динамике болезни, по показаниям - пункционная биопсия печени. В плане тестирования перед противовирусной терапией ПВТ обязательно исследовались аутоантитела (АNА, АМА), тиреотропный гормон (ТТГ) и антитела к нему (АТТГ), тиреоидные микросомальные антитела (АМС). Исходная вирусная нагрузка колебалась в широких пределах, достигая 10 млн. копий/мл без четких закономерностей, преобладающие генотипы – 1В и 3А. У единственного больного (почетного донора) одновременно зарегистрирована репликация трех вирусов гепатитов – С (RNA НСV –от 100тыс. до 1 млн.коп/мл), G и и ТТV по данным ПЦР. Ультразвуковое исследование щитовидной железы выявило признаки умеренной ее гиперплазии в 4 случаях при нормальных показателях функции (ТТГ, АТТГ и АМС). Негативные реакции. На фоне терапии, кроме гриппоподобного синдрома после первых 1-3 уколов пегасиса, отмечалась потеря веса в первые месяцы лечения - от 3 до 6 кг. Среди гематологических изменений «некритическая» лейкопения корректировалась назначением метилурацила или цефарансина; в 4 случаях критической лейкопении парентерально введен нейпоген без отмены ПВТ. При анемии успешно применен биофер. При выраженном астеническом синдроме использовался стимол. Депрессивные наслоения имели место в 11,5% случаев и купировались подключением гептрала, в единичном случае - паксила. Гематологические побочные реакции обычно быстро регрессировали после отмены пегасиса, а через месяц исчезали симптомы астенизации и депрессии. Кроме вышеперечисленных довольно типичных и привычных побочных реакций, у 5 больных (19,2%) через 1,5 – 3 месяца ПВТ (3 женщины + 2 мужчин) развились тиреопатии, у женщин они проявлялись более ярко и манифестно. У 4 человек из 5 определен генотип 1В; все больные с явлениями тиреопатии имели небольшой исходный вес тела –от 50 до 68 кг, который на фоне ПВТ еще больше уменьшался. Мы наблюдали следующие формы Тиреопатий: - манифестный гипотиреоз – 2 чел. (7,7%) : эти больные отмечали резчайшую слабость, пастозность лица, сухость кожи и сухость во рту; - субклинический гипотиреоз – 2 человека-7,7% (оба мужчины): клинически практически не проявлялся и был выявлен только благодаря динамическому лабораторному контролю; - манифестный гипертиреоз (по типу тиреотоксикоза) проявлялся острым ухудшением самочувствия с выраженной потливостью, нервозностью, сердцебиением. Кроме изменений уровня тиреотропного гормона, почти у всех больных отмечалось более или менее выраженное увеличение титров антитиреоидных антител (АТТГ и/или АМС). Гормональная коррекция L-тироксином в дозе 50-75 мг в день позволила продолжить терапию. У пациентки с гипертиреозом, несмотря на назначение тиреостатических и симптоматических препаратов + уменьшение дозы пегасиса, ПВТ пришлось прервать через 3 месяца лечения, после чего вскоре возобновилась вирусная репликация (рецидив заболевания). Через три месяца после ПВТ у 2 человек ТТГ и АТТГ нормализовались самостоятельно, у 2 – на фоне продолжения приема L-тироксина отмечалась нормализация ТТГ и тенденция к снижению антител к нему, 6 месяцев спустя АТТГ остаются повышенными у двоих пациентов. Эффективность ПВТ. Через три месяца лечения хороший биохимический и вирусологический ответ на ПВТ с полной нормализацией АЛТ и RNA HCV был отмечен у 73,1% больных. У 15,4% пациентов ответ расценивался как неполный: уровень АЛТ и вирусной репликации снизились, но не до нормы. У 7,7% больных эффект терапии был неудовлетворительным без положительной динамики АЛТ и RNA, как через 3, так и через 6 месяцев; среди «нон-респондентов» оказался также донор с микст-гепатитом С+G+ТТV. На 6-ом месяце лечения еще у одного больного неожиданно возник рецидив (генотип 1В). Таким образом, положительный полный ответ отмечен у 84,6% пациентов (22 чел.), включая 34,6% обладателей генотипа 1В. Отрицательный эффект –15,4%: из них у половины – отсутствие ответа, у половины – ранние рецидивы + один случай серьезной тиреопатии. Среди негативных эффектов комбинированной терапии с пегасисом самыми продолжительными и «проблемными» оказались тиреопатии, все остальные реакции довольно быстро и бесследно нивелировались после отмены ПВТ.