Medsocium.com

Солошенко В.В., Фисталь Н.Н. , Андреев О.В. Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького Проблема хирургического лечения субфасциальных термических поражений связана с особой тяжестью раневого процесса из-за гибели большого массива тканей. Развитие гнойных осложнений при таких поражениях значительно усугубляет течение раневого процесса, следствием чего является развитие сепсиса, полиорганной недостаточности, летальности, увеличение длительности стационарного лечения. Путь решения данной проблемы – своевременная диагностика объема и распространенности поражения, проведение декомпрессивных операций, ранняя некрэктомия и замещение дефекта. В современной комбустиологии предпочтение отдается ранней некрэктомии, которая должна быть максимально радикальной - удаление всех погибших тканей, служащих источником интоксикации. В основу работы положены результаты хирургического лечения 129 пострадавших от субфациальных термических поражений, находившихся на лечении в отделе термических поражений и пластической хирургии ИНВХ им.В.К.Гусака с 1997 по 2003 год. От воздействия тока высокого напряжения пострадало 68 пациентов, субфасциальные ожоги пламенем имели место у 23 больных, от воздействия низкой температуры субфациальные поражения получили 38 больных. Все пострадавшие разделены на две группы. Первую составили 72 пациента, лечение которых проводилось согласно принятой в клинике методике. В группу контроля вошли 57 больных, поступивших в ожоговых центр после нескольких дней лечения на этапах медицинской эвакуации. Группы не имели статистически достоверных различий по полу и возрасту больных, этиологии, площади и локализации ран (t<2, p>0,05). В первой группе пострадавших от субфасциальных термических поражений диагностические мероприятия проводились сразу при поступлении в клинику. С целью диагностики магистрального кровотока по сосудам конечности использовали ультразвуковую допплерографию. Для определения состояния мышц и нервов использовали электронейромиографию. Жизнеспособность мышц определяли по параметрам биоэлектрической активности, состояние двигательных нервов – по характеристикам скорости распространения возбуждения. Полученные данные позволяли представить распространение и объем поражения. Однако всегда проводились повторные исследования после проведения противошоковой терапии, декомпрессивных операций, а при отморожениях – после комплекса мероприятий, направленных на восстановление микроциркуляции и ликвидацию ангиоспазма, метаболических нарушений, что позволяло конкретизировать масштабы поражения и провести некрэктомию максимально радикально. Некрэктомию выполняли в 1-7 сутки следующим образом. Мышцы, не имеющие биоэлектрической активности, удалялись полностью. Если мышца поражалась не на всю толщину, - тангенциально иссекался участок, соответствующий зоне биоэлектрического молчания. Сухожилия мышцы иссекались только при мумификации. Соединительная ткань сухожилия не вызывает серьезного нагноительного процесса. Даже погибшее сухожилие способно в течение нескольких недель обеспечивать тонус мышцы и создает более благоприятные условия для восстановительной операции. При тотальном поражении тканей конечности выполнялась ампутация в неотложном порядке. В этой группе больных потребовалось в среднем 1,8±0,27 некрэктомий для каждого пациента. Пациенты второй группы оперированы в более поздние сроки (7-14 сутки после травмы). Отсутствие декомпрессии негативно сказывалось на зоне поражения, увеличивая ее за счет гибели тканей в зоне паранекроза. Кроме того, уже при поступлении в клинику в ранах у всех пациентов этой группы наблюдалось развитие гнойной инфекции, что не позволяло выполнить радикальную некрэтомию по описанной выше методике. В среднем в данной группе потребовалось 3,79±0,76 некрэктомий у каждого пациента. В обеих группах отмечены следующие местные и генерализированные осложнения термических поражений: сетчатый лимфангоит, гнойные затеки, остеомиелит, аррозивное кровотечение, гангрена, пневмония, сепсис. Сетчатый лимфангоит диагностирован в 16,7% случаях в первой группе, и у 43,8% пациентов группы контроля. Гнойные затеки развивались в результате расплавления погибших мышц, распространения гноя вдоль сухожильных влагалищ и сосудисто-нервных пучков. В первой группе такое осложнение наблюдалось у одного пациента (1,38%), во второй группе – у 4 (7,02%). Остеомиелит выявлен в 1,4% и 5,3% случаях соответственно. Остеомиелит у всех пострадавших развился и локализовался в проекции ожоговых ран. Аррозивные кровотечения возникли вследствие нагноения в ранах у пострадавших от высоковольных электроожогов (1,38 и 7% соответственно). Гангрена конечностей развилась при первичном тотальном поражении тканей у 6,94% пациентов первой и 8,82% пациентов контрольной группы. Пневмония при отсутствии клинических и лабораторных признаках сепсиса диагностирована у 6,94% больных первой и 17,51% больных контрольной группы. Сепсис выявлен у 4,2 и 12,34% соответственно. Проведен сравнительный анализ результатов лечения в группах наблюдения и контроля. Выявлено, что при выполнении ранней радикальной некрэктомии, основанной на данных инструментального обследования, достоверно значимо уменьшается частота осложнений термических поражений, в частности, местных осложнений в 3,6 раз, сепсиса – в 3 раза (t>2, p<0,05). Применяемая тактика выполнения некрэктомий при субфасциальных термических поражениях позволяет во время первой некрэктомии удалить максимальное количество погибших тканей. Снижение частоты возникновения гнойных осложнений и возможность ранней пластики позволяет оптимизировать течение раневого процесса и сократить длительность стационарного лечения.