Medsocium.com

Гюльмамедов Ф.И, Нестеренко А.Н., Гюльмамедов П.Ф., Прилуцкий А.С., Майлян Э.А., Якубенко Е.Д., Зяблицев С.В., Спалек А.А., Дацко А.А., Седых А.В. Донецкий государственный медицинский университет Цель: оптимизация тактики диагностики и интенсивной терапии (ИТ) хирургического сепсиса (ХС). Материал и методы. Проведен анализ комплексной ИТ, включавшей хирургическую санацию, антибиотики, антисептики, противогрибковые, иммунотропные препараты (лаферон, циклоферон, внутривенные и внутримышечные иммуноглобулины отечественного производства, дезагреганты, нестероидные противовоспалительные препараты), нутритивную и эфферентную поддержку – внутрисосудистое лазерное облучение крови (ВЛОК), ультрафиолетовое облучение крови (УФОК), ксеноспленоперфузию (КСП), трансфузию озонированного (0,5-1%) физиологического раствора (NaClO3), экстракорпоральную антибактериальную и иммунотерапию 115 больным (15-77 лет, ♀-67, ♂-58) с ХС вследствие перитонита (26), забрюшинной флегмоны (7), гнойников брюшной полости (21), гнилостного парапроктита (11), флегмоны мягких тканей (15), диабетической гангрены нижних конечностей (11), калькулезного пионефроза, паранефрита (9), политравмы с повреждением целостности кишечника (15). На этапах лечения определяли: лейкоцитарную формулу крови с вычислением интегральных гематологических индексов; уровень в крови мочевины, креатинина, альбумина (А), фибриногена (Ф); молекул средней массы – МСМ238-254-260-280нм с вычислением коэффициентов: ароматичности (Ка), распределения (Кр),пептидно-нуклеотидного (Кп-н); TNF; IL-8; IgG, A, M, ЦИК; метаболитов NO (мNO); активности АСТ, АЛТ, ЩФ, комплемента, С3а. Определяли: ФАЛ с NST; спонтанную миграцию лейкоцитов (СМЛ), хемилюминесценцию лейкоцитов (ХЛЛ) и сыворотки, экспрессию мононуклеарами (М) крови молекул DR, CD3, CD4, CD8, CD16, CD22, CD25, CD95; коммитированные к апоптозу и некротически измененные нейтрофилы (Нф) венозной крови. Проводили сонографические, рентгенологические, эхокардиографические исследования, бактериологические исследования крови, бактериальный мониторинг отделяемого ран. Результаты. Течение ХС рассматривали с позиций системной воспалительной реакции – иммунного дистресса, выделяя три её последовательные стадии (фазы): фазу SIRS, иммунодефект (MARS), иммунопаралич (CARS) по авторским критериям (Патенты: UA 56789 А, G 01 N 33/48; UA 200034 А, А 61К 35/28; SU 1666954 A1 G 01 N 33/53). Полиорганные нарушения (ПОН) 3-х органов отмечены у 38%, 4-х – у 62% больных. Инфекционно-воспалительный эндотоксикоз был ведущим клиническим признаком. В условиях SIRS, гиперкатаболизма уровень МСМ238 превышал норму в 1,3-2,4; МСМ254 – в 1,2-5,6; МСМ260 – в 1,2-6,1; МСМ280 – в 1,3-4,7 раза. На высоте септического шока уровни мNO в 1,2 – 1,6; TNFα – в 2,4 – 11,2; IL-8 – в 3,3 – 24,6; ХЛЛ – в 2,1 – 4,7 раза превышали норму. Отмечено снижение в 2,3 – 6 раз коэффициента А/Ф; Ка – в 1,4; Кр – в 1,5; Кп-н – в 2,1 раза. При иммунопараличе отмечено снижение в сравнении с нормой: А/Ф в 2,5; TNFα – в 2,6; IL-8 – в 5,9 – 7,6; метаболической активности лейкоцитов (по ХЛЛ) – в 1,8 – 4,1; коммитированных к апоптозу Нф – в 7; экспрессии мононуклеарами DR в 3,1 раза. Эфферентную поддержку применяли только после хирургической санации очагов инфекции. Заключение. Синдром системного воспалительного ответа (SIRS) – пусковой момент полиорганных нарушений, дезинтеграции важнейших звеньев детоксикации при хирургическом сепсисе. Решающее значение в танатогенезе хирургического сепсиса имеют циркуляторные нарушения и эндотоксикоз, в формировании которого принципиально важную роль играет дисфункция системы факторов естественной резистентности, иммунный дистресс. Несостоятельность иммунного звена детоксикации при хирургическом сепсисе в фазах иммунодефекта и иммунопаралича требуют отказа от необоснованной иммуностимуляции и перехода к заместительной терапии препаратами иммуноглобулинов и интерферонов. Влияние на иммунитет – один из основных механизмов действия эфферентной терапии. УФОК целесообразно применять в стадиях SIRS (при гипермедиатозе) и иммунодефекта; ВЛОК – на начальных этапах стадии SIRS и при иммунопараличе; NaClO3 – при гиперкатаболизме и резистентности патогенов к антибиотикам. КСП – один из самых мощных методов детоксикации, иммунокоррекции – абсолютно показан при иммунопараличе. Следует быть осторожным с использованием квантовой гемотерапии (УФОК, ВЛОК) при наличии некоронарогенных повреждений миокарда – септических миокардиодистрофии и миокардита. Антибактериальная терапия при хирургическом сепсисе должна проводиться по де-эскалационной методике со стартовым назначением карбапенемов или цефалоспоринов III–IV в сочетании с аминогликозидами III и метронидазолом, неприменной последующей коррекции по данным микробиологического мониторинга. Сочетание вторичного иммунодефицита, нарушений питания и длительного лечения антибиотиками у данного контингента больных требует "микологической настороженности" и ранней активной профилактики кандидоза.