Medsocium.com

Иванова Ю.В., Гусак И.В., Москаленко А.В. Институт общей и неотложной хирургии АМНУ, г. Харьков Несмотря на дальнейшее усовершенствование методик хирургического лечения, внедрение в практику все более сильных антибактериальных препаратов, результаты лечения послеоперационных перитонитов остаются неудовлетворительными, летальность у данной категории больных остается высокой (25-30%) и достигает при развитии полиорганной дисфункции (MODS) 80-90%. Исследования последних лет убедительно свидетельствуют о том, что именно синдром энтеральной недостаточности (ЭН) при перитоните является одной из основных причин развития системного воспалительного ответа (SIRS), развития абдоминального сепсиса (АС) и полиорганной недостаточности (ПОН). Целью исследования явилась оценка эффективности раннего энтерального зондового питания (РЭЗП) и его влияние на течение послеоперационного периода у больных с АС. Проведен анализ результатов хирургического лечения 113 больных с АС, находившихся на лечении в Институте общей и неотложной хирургии АМН Украины. У больных проводилась хирургическая санация патологического очага, интубация кишечника, дренирование брюшной полости с проведением в послеоперационном периоде комплексной консервативной терапии, в комплексную интенсивную терапию включали РЭЗП, которое начинали через 12-24 часа после операции с введения глюкозо-солевых растворов в соотношении 1:1 с последующим переходом на питательные смеси («Пептамен» фирмы Nestle). К питательным смесям добавляли пробиотики («Хилак форте») и ферментные препараты. В течение первых трех суток после операции РЭЗП сочетали с парентеральным питанием, и при неосложненных случаях течения к концу третьих суток переходили на полное ЭЗР с постепенным повышением калорийности диеты до уровня основного обмена. Тяжесть физического состояния больных оценивалась по шкале APACHE II (W.Knaus с соавт., 1985). У всех больных (100%) первой и второй групп диагностирована SIRS, причем явления MODS отмечены у 36,3% больных. В динамике обследования больных проводились: через 5-6 суток после проведения комплексного лечения определение С-реактивного белка (СРБ) и интерлейкина-8 (Il-8) в сыворотке крови. Исследования проводили при поступлении больных, через 48 часов интенсивной терапии и через 5-6 суток после операции. Для бактериологического исследования осуществляли забор перитонеального экссудата.У больных оценивали развитие инфекционных осложнений (гнойно-септические осложнения со стороны ран, продолжающийся перитонит, пневмония, инфекции мочевыводящих путей), наличие SIRS (ACCP/SCCM Consensus Conferens Commite, 1992) и MODS (по J.E.Zimmerman et al, 1996), а также уровень послеоперационной летальности. Характер ЭН оценивали по принятой в клинике классификации. При поступлении показатель тяжести состояния по шкале APACHE II до 10 баллов был у 16, больше 10 баллов – у 51 больного, а свыше 20 баллов – у 12. Наличие SIRS при перед операцией отмечено у всех больных , а у 36,3% имели место признаки ПОН (РДС-взрослых, сердечно-сосудистая, печеночно-почечная недостаточность). На 5-е сутки после начала РЭЗП показатель системы APACHE II снизился и стал менеее 6 у 62, признаки SIRS сохранялись у 18 больных, а ПОН – у 9 пациентов. При этом уровень Il-8 достоверно снизился в среднем на 63,1% ( с 214±23 до 78±12 пкг/мл), СРБ – на 68,1% (с 176,8±29,3 до 56,4±5,8 мг/л). Кроме того у 58 больных отмечено снижение концентрации грамм-отрицательной факультативной микрофлоры в кишечном содержимом (E. сoli, Klebsiella spp., Enterobacter spp.), повышенная концентарция которых была выявлена во время оперативного вмешательства. Из инфекционно-воспалительных осложнений пневмония развилась у 5, инфекция мочевыводящих путей – у 3, внутрибрюшной абсцесс – у 1, продолжающийся перитонит – у 2. Умерло 12 больных от прогрессирующего сепсиса и MODS. Нахождение больных в отделении реанимации составило 6,8±1,1, в стационаре – 18,8±1,6 суток. Таким образом, использование РЭЗП возможно у большинства больных с АС уже через 12-24 часа после операции. Протекция барьерной функции кишечника в комплексном лечении этой категории больных с использованием РЭЗП способствует восстановлению нутритивной функции пищеварительного тракта. Применение РЭЗП способствовало снижению количества послеоперационных осложнений на 9,3% и летальности на 12,2%.