Medsocium.com

Пеев Б.И., Довженко А.Н., Бурлаченко К.Р. Харьковская медицинская академия последипломного образования Проанализированы результаты лечения 7 больных с абдоминальным сепсисом из 38-ми больных с механической острой кишечной непроходимостью (ОКН) опухолевого и неопухолевого генеза, оперированных в клинике за последние 2 года. Критерием для диагностики сепсиса явились основные клинико-лабораторные симптомы системного воспалительного ответа и наличие общей бактериемии. Во время операции и в сроки до 8 суток послеоперационного периода изучены количественный и качественный состав микрофлоры в тонкой кишке, перитонеальном экссудате, портальной и кавальной крови. Установлено, что у всех больных ОКН развивался синдром избыточной бактериальной колонизации. В пробах полученных из тонкой кишки культивировали от 4 до 6 видов микроорганизмов. Наиболее часто аэробы были представлены кишечной палочкой, энтеробактером, клебсиеллой, протеем, энтерококками, а анаэробы – пептококком, бактероидами. Часто присутствовали грибы рода Candida. Отмечено, что сапрофитная микрофлора у больных с абдоминальным сепсисом была вытеснена патогенными и условно патогенными штаммами. Концентрация микроорганизмов (КОЕ/мл) превышала физиологические границы на 105 - 107. У 7 больных с тяжелой, запущенной ОКН и признаками абдоминального сепсиса имела место бактериальная транслокация: из перитонеального экссудата, портальной и кавальной крови во время оперативного вмешательства высеяны микроорганизмы идентичные кишечным. Идентичность микрофлоры выявлена в 74% случаев. Чаще встречались: кишечная палочка, энтеробактер, клебсиелла и бактероиды. У 31-го из 38-ми больных с ОКН микроорганизмы в перитонеальном экссудате высеяны в 13% случаев, в портальной крови - в 9,7%, кавальная кровь у этих больных была стерильной. Во всех случаях во время операции после устранения препятствия, выполнялась тотальная интубация тонкой кишки трехпросветным зондом с удалением содержимого кишечника и последующим лаважом до чистых промывных вод. Бужировалась пупочная вена, через которую катетеризировалась портальная вена. Санировалась и дренировалась брюшная полость. В послеоперационном периоде с целью внутрипросветной санации и коррекции микробиоценоза кишечника больным назначалась комплексная интестинальная терапия, включавшая: кишечный лаваж, селективную деконтаминацию и применение эубиотиков. Лаваж проводили физиологическим раствором 4 раза в сутки в объеме до 2 л на процедуру с последующей эвакуацией содержимого электроотсосом. После лаважа в просвет кишечника через соответствующие каналы зонда вводили гентамицин (80 мг), полимиксин В (50 мг), амфотерицин В (25 мг) 4 раза в сутки с экспозицией до следующего сеанса лаважа. С 4-х – 5-х суток, после появления перистальтики, для активизации пропульсивной функции кишечника в просвет его вводили 30% раствор полиэтиленоксида 400 (250 мл 2 раза в сутки). На 5-е – 6-е сутки начинали вводить эубиотики (бифидобактерин и лактобактерин по 5 доз 2 раза в сутки на физиологическом растворе). Сроки проведения интестинальной терапии колебались от 6 до 8 суток. Кроме интестинальной терапии больным с сепсисом до получения результатов исследования и антибиотикограммы назначались инфузионная, детоксикационная, гепатотропная терапия, системная антибактериальная терапия с введением лекарственных препаратов в портальную вену (цефалоспорины, аминогликозиды, метрогил). При выявлении резистентности к препаратам первоначального комплекса производилась замена антибиотика. На фоне проводимой комплексной терапии в пробах из тонкой кишки уровень общей бактериальной обсемененности в послеоперационном периоде постепенно снижался, составляя к 3-м суткам – до 104 , к 6-м – до 103 КОЕ/мл, однако при этом сохранялись дисбиотические изменения. В портальной крови микроорганизмы высевались до 4 суток послеоперационного периода. В кавальной крови зарегистрирован рост микроорганизмов до 3 суток послеоперационного периода. В результате проведенной комплексной терапии ни один из больных сепсисом не умер. При сроках пребывания в стационаре от 13 до 19 суток гнойные осложнения зарегистрированы у 5-ти больных (71,5%). Из них у 2-их было нагноение ран, у 2-их плевропневмонии, у 1-го стойкий парез и послеоперационный перитонит потребовавшие релапаротомии. Выводы. У больных ОКН источником бактериемии и септических осложнений является патологическое содержимое кишечника. При ОКН феномен нарушения барьерной функции кишечника и бактериальная транслокация являются ключевыми компонентами в развитии сепсиса и отражают суть эндогенной интоксикации. В послеоперационном лечении ОКН дренирование кишечника лишь с целью декомпрессии недостаточно, обязательно назначение интестинальной терапии. Даже небольшое количество наблюдений позволяет считать предложенный лечебный комплекс эффективным средством терапии тяжёлых форм ОКН.