Medsocium.com

Кузнєцов А.Я., Краснов О.Г. Українська медична стоматологічна академія, м. Полтава Кількість хворих цукровим діабетом (ЦД), які госпіталізуються до хірургічних стаціонарів з приводу гнійно-некротичних (Г-Н) уражень нижніх кінцівок, за останні роки збільшилось у три рази. Із загальної кількості хворих, яким виконують ампутацію нижніх кінцівок, 50 - 70% складають хворі на ЦД, а виконання високої ампутації кінцівки у зв’язку з Г-Н ураженнями діабетичної ступні (ДС) потребує у 45 – 52% хворих (Ю.Б. Мартов, 1996) Гнійна інфекція любої етіології призводить до того, що легка форма ЦД переходе у тяжку, що важко піддається корекції. При цьому запалення має поширений деструктивний характер, супроводжуючись септичними ускладненнями. У хворих з Г-Н ураженнями нижніх кінцівок надзвичайно важливо попередити виникнення глубокої флегмони ступні, яка звичайно призводить до виникнення сепсису та руйнуванню структур ступні, що є основним показанням до ампутації кінцівки. За думкою Є.В.Кулешова (1990), найчастіше усього сепсис при ЦД за умов тривалої декомпенсації та нерадикальної хірургічної обробки гнійного осередку. До основних причин генералізації інфекції відносяться також ступень судинних уражень, що пов’язано з виникненням у цих хворих сладж-феномена та блокування кровотоку у ділянці рани, що підвищує вірогідність розвитку сепсису. Наявність рани у хворого ЦД на протязі довгого часу загрожує поширенню гнійного процесу з генералізацією інфекції та розвитком сепсису. В клініці факультетської хірургії УМСА на базі 2-ої МКЛ (м. Полтава) за період з 1996 по 2002 рр. проведено обстеження та лікування 380 хворих з Г-Н ураженнями нижніх кінцівок на тлі ЦД. Вік хворих коливався від 22 – до 95 років, із них чоловіків було 159 (41,8 %), а жінок – 221 (58,2 %). Переважна більшість хворих (68,5%) була в непрацездатному віці. ЦД 1-го типу був у 46 (12,1%), 2-го типу – у 334 (87,9 %) хворих. У переважної більшості хворих (72,8%) мав місце облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок. При цьому критична ішемія кінцівки спостерігалась у 27,3%. Хворим проводилось всебічне обстеження, яке включало загальноклінічні дослідження, визначення вмісту глюкози крові, рентгенографію ступні, бактеріологічні дослідження крові та посівів з рани, оцінку ступеня ішемії ступні та нейропатії. Важливе значення придавали визначенню коагулологічних показників регіонарної крові. У переважної більшості у хворих з Г-Н ураженнями нижніх кінцівок на тлі ЦД спостерігались прояви синдрому ендогенної інтоксикації, які супроводжувались ознаками синдрому системної відповіді на запалення (ССВЗ). Загалом, ССВЗ за наявністю двох і більше ознак встановлено у 217(57,1%) хворих, що дозволило в ранні строки діагностувати сепсис, його ускладнення та своєчасно розвернути систему лікувально-діагностичних заходів, спрямованих на усунення його причини. Сепсис діагностовано у 83 (21,8%) хворих на підставі клінічного визначення ССВЗ, його зв’язку з осередком інфекції, ознаками прогресування в поліорганну дисфункцію при обов’язковому дослідженні гемокультури, яка була виявлена лише у 36 (43,5%) таких хворих. Проводили динамічне бактеріологічне дослідження у Г-Н осередках. При цьому частіше виявляли змішану аеробно-анаеробну інфекцію (89,3% хворих). У більшості хворих знаходили Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus spp., Bacteroides fragilis, Peptococcus spp., а з аеробів - Pseudomonas aeruginosa. У хворих з Г-Н ураженнями діабетичної ступні , обтяжених сепсисом, виявлено значні метаболічні порушення (підвищення рівня цукру крові, глюкозурія, кетоацидоз, порушення функції печінки, нирок, вторинний імунодефіцит). У хворих старечого віку з ЦД спостерігався, як правило, тяжкий сепсис з прогресуючим перебігом, блискавичним розвитком поліорганної недостатності, рефракторного септичного шоку та високою летальністю. Різноманітність Г-Н уражень у хворих ЦД вимагає індивідуального підходу під час визначення тактики та стратегії комплексного хірургічного лікування. Головними напрямками хірургічного лікування є збереження життя хворого, опороздатності стопи, повне загоєння рани. При виборі методу хірургічного лікування враховували загальний стан хворого(оцінка за шкалою APACHE-ІІ), супутні захворювання, розповсюдженість та характер Г-Н осередку, анатомічну локалізацію, ступень ішемії, ризик проведення знеболення. Хірургічне лікування проводилось хворим із стадією 1В-5 за F.W.Wagner. Оперативні втручання виконувались за невідкладними(2-12 год.) - з приводу глибокої флегмони, вологої гангрени 1\2 ступні або терміновими(24-72 год.) показаннями - у випадках вологої гангрени пальця, некрозу тканин тилу ступні та флегмони її переднього відділу. Хірургічна обробка Г-Н осередку потребує виконання широких розтинів, надання умов для дренування, видалення некротичних тканин, попередження подальшого розповсюдження процесу. У 58(15,3%) хворих була виконана ампутація на рівні середньої або верхньої третини стегна. Розкриття флегмони ступні проводилось у 91(23,9%) хворих; у 154(40,6%) - виконана ампутація та екзартикуляція пальців, у 143(37,6%) - резекція або ампутація ступні. Деякі хворі (27,3%) оперовані неодноразово. Одночасно проводилось консервативне лікування, яке включало корекцію вуглеводного обміну шляхом адекватної інсулінотерапії, антибіотикотерапію, антикоагулянтну, антиоксидантну, імунотерапію, дезинтоксикацію, лікування периферичної нейропатії, корекцію порушень мікроциркуляції та місцеве лікування ран. Обов’язковим було розвантаження ураженої кінцівки. Антибактеріальна терапія (АБТ) розпочиналась як можна раніше і проводилась з урахуванням бактеріологічних досліджень рани. Найкращі результати отримані при використані далацину С(кліндоміцин), фторхінолонів, тієнаму і цефалоспорінів третьої та четвертої генерації(цефтриаксон, цефоперазон, зіноцеф) у поєднанні з внутрішньовенним введенням метронідазолу, бісептолу та антисептиків(0,5% розчин діоксидину). Проводилась імунотерапія шляхом використання імуноглобуліну, гамаглобуліну, антистафілококової плазми, циклоферону, а також інтенсивна терапія, яка включала керовану нормотермію, усунення артеріальної гіпотензії, гіповолемії та детоксикацію. Серед оперованих хворих у 322 (84,7%) вдалось врятувати кінцівку. Після операції померло 26 (6,8 %) хворих. Ретроспективний аналіз післяопераційної летальності показує, що у 14% випадків її причиною була поліорганна недостатність на фоні інтоксикації та сепсису. Термін лікування хворих склав 37,4 ліжко-днів. Таким чином, сепсис у хворих Г-Н ураженнями ДС є одним з найтяжких ускладнень. Клініко-патогенетичною особливістю сепсису у таких хворих є висока частота його розвитку та тяжкість перебігу з блискавичним розвитком та прогресуванням поліорганної недостатності, що пояснюється масивним ураженням тканин кінцівок.