Medsocium.com

Дмитровский А.М., Степанов В.М., Курмангазин М.С., Зубова Н.В., Утеулин М.Н., Мусабекова И.Н. Казахский национальный медицинский университет, Западно-Казахстанская государственная медицинская академия, городское санитарно-эпидемиологическое управление г. Алматы В результате широкого 5-летнего обследования различных контингентов пациентов на листериоз диагноз был бактериологически верифицирован у 572 человек. Нами разработана оригинальная клинико-патогенетическая классификация листериоза, в которой все проявления болезни в зависимости от фаз патогенеза делятся на первично-очаговые, генерализованные (первично- и вторично) и вторично-очаговые. Листериоз протекал чаще в виде первично-очаговых и реже – в виде генерализованных и вторично-очаговых форм. Наиболее часто в условиях Казахстана регистрируется генитальная форма – у 35,7% (204) человек. На втором месте по частоте развития стоит ангинозная (фарингеальная) форма – у 28,2% (161) больных. Редко встречается первично-очаговая кожная форма – у 0,9% (5) пациентов. В определенный усло виях иммунодефицитного состояния первичные формы после фазы гематогенной диссеминации осложнятся развитием уже вторичных очагов: чаще всего в почках (пиелонефрит) – у 21,8% (125) больных. Достаточно часто при генерализации листериозного процесса развиваются множественные кожные поражения в виде папулезно-пустулезной сыпи – у 5,6% (32) больных. Кроме того, могли развиваться вторичные очаги в легких (пневмония)– у 0,9% (5) пациентов, печени (гепатит) – у 0,2% (1). Считающаяся типичной вторично-очаговой формой листериоза – менинго-энцефалитическая форма, в наших условиях встречалась редко – только у 3 (0,5%) больных. Целью данной работы явилось изучение септической формы листериоза. Под нашим наблюдением находилось 35 больных (6,1%) с первично- или вторично-генерализованными формами. Наличие двух вторичных очагов мы трактовали как смешанную форму; трех и более вторичных очагов – как септическую форму. Таких больных было 13 (2,3%). Среди заболевших септической формой преобладали мужчины (как 4: 1). Возраст их колебался от 16 до 43 лет. Вся заболеваемость имела место в зимнее-весенний период (декабрь-апрель). Больные поздно госпитализировались (6-14 дни болезни), и длительно свыше 2 недель лечились. Заболевание начиналось остро с повышения температуры тела, развития общей интоксикации, типично было развитие рвоты, болей в суставах. Развивалась интермиттирующая лихорадка, достигающая своего максимума к концу первой – началу второй недели, продолжительностью от 2 до 4 недель, с последующим литическим снижением и сохранением в течение 4-6 дней субфебрилитета. Характерным, на наш взгляд почти патогномоничным проявлением септической формы листериоза была экзантема, проходящую динамику от пятнисто-папулезной до папулезно-пустулезной, с вариациями размеров от 2-3 до 10-15 мм в диаметре. В отдельных случаях фиксировалась узловатая эритема или геморрагический компонент. Сыпь была чаще обильной, генерализованной, не обязательно мономорфной. Локализовалась как на туловище (более обильно), так и на конечностях и на лице. После обратного развития элементов некоторое время сохранялась пигментация, при значительном нагноении на коже оставались рубчики. На более нежной коже в условиях повышенной потливости (на мошонке) развивались сливающиеся эрозированные, изъязвленные поверхности. На слизистой полости рота могли формироваться афты (до 5 мм). Во всех случаях их элементов сыпи выделялись листерии, в случае нагноения, вместе с листериями изолировались стафилококки. Характерно было развитие и полиаденита. Кроме поражения кожи, которое мы трактовали как вторичные кожные очаги, развивались явления пневмонии –у 4 (на 9-16 дни болезни), пиелонефрита (3), менингита (3), артрита (1), миокардита (1). Характерен был гепатолиенальный синдром. В крови характерна была тенденция к нейтрофильному лейкоцитозу до 15-20•109; и нарастание азотистых шлаков (остаточный азот и мочевниа). В спинномозговой жидкости – умеренный смешанный лимфоцитарно-нейтрофильный цитоз. Listeria monocytogenes выделялись из смыва со слизистой ротоглотки, мочи, ликвора, но чаще всего из элементов высыпаний. Больным проводилась выраженная дезинтоксикация, и еще до выделения возбудителя начиналась интенсивная антибактериальная терапия, однако лишь применение сочетанной этиотропной терапии из эффективных (in vitro) препаратов позволяло достигнуть достаточного эффекта. На первом месте по эффективности в отношении листерий в настоящее время находятся цефалоспорины (особенно – 3 поколения), а также фторхинолоны, не достигая однако 100% эффективности. Еще менее предпочтительны аминогликозиды (гентамицин), пенициллины и нитрофураны. Таким образом, для лечения листериоза мы рекомендуем комбинацию двух препаратов, прежде всего цефалоспоринов и фторхинолонов (в некоторых случаях аминогликозидов, пенициллинов или нитрофуранов). Необходимо отметить, что зачастую даже длительная и интенсивная терапия эффективными (in vitro) антибиотиками не приводит к полной санации от возбудителя, поэтому большое значение в успешной терапии септического течения листериоза имеет неспецифическое и специфическое иммуностимулирующее воздействиею