Medsocium.com

Гринаш Ю.І.1, Гнатюк Г.Т.2 Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького1, Центральна районна лікарня, м. Жовква2 Фізіологічна незрілість клітинного та гуморального імунітету у дітей раннього віку сприяє розвитку септичної форми сальмонельозу, метастатичних вогнищ інфекції поза межами шлунково-кишкового тракту. Мета нашої роботи: вивчити клінічні прояви та наслідки септичних форм сальмонельозу у дітей. Проведено ретроспективний аналіз 186 історій хвороб дітей, що лікувались з приводу сальмонельозу протягом останніх 5 років в інфекційній клінічній лікарні (ІКЛ) міста Львова, в тому числі 16 померлих. З’ясовано наступне. Септична форма сальмонельозу була діагностована у 5 хворих, які одужали. Серед 16 померлих клінічний діагноз септичної форми сальмонельозу був поставлений 10 хворим. Решти 6-ти померлим діагностовано тяжку гастроінтестинальну форму сальмонельозу, ускладнену інфекційно-токсичним шоком. Хворі були у віці від 2 до 6 місяців, і перебували на штучному або змішаному годуванні, мали фонову патологію (рахіт, анемію, гіпотрофію). Аналіз анамнестичних даних показав, що вдома захворіли 5 дітей, решта 10 були переведені з інших стаціонарів, де лікувались з приводу бронхіту, пневмонії, гідроцефалії. Двоє з них перед поступленням в ІКЛ послідовно двічі переводились в дитячі стаціонари. Клінічні прояви сальмонельозу, підтвердженого висівом S. tуphymurium з випорожнень, які з’явилися на фоні маніфестації соматичної патології послужили підставою переводу цих хворих в інфекційну лікарню. У всіх хворих сальмонельоз був основним захворюванням. У двох із них він поєднувався з бактерійною інфекцією, викликаною Moraxella Branchamella (1 хворий) та природженою цитомегаловірусною інфекцією (ЦМВІ), підтвердженою ІФА (1хворий). У хворих, що одужали, лабораторні і клінічні дані відповідали поставленому діагнозу. Сальмонельоз проявлявся рідкими зеленими випорожненнями, симптомами тяжкого інфекційно-токсичного шоку 2-3 ступеню, ДВЗ синдромом, нейротоксикозом. Про септичну форму хвороби у них свідчили множинні метастатичні вогнища запального процесу, які нашарувались на прояви ентероколіту і супроводжувались відповідними клінічними симптомами, характерними для абсцесу сідниці, поєднаного з гнійним отитом, ускладненим спонтанною перфорацією барабанної перетинки (1 хворий), остеомієліту (1 хворий), гнійного лімфаденіту (2 хворих), гнійного отиту (1 хворий). Діагноз сальмонельозу у всіх хворих підтверджено висівом S. typhymurium з випорожнень, гнійного вмісту метастатичних вогнищ (гною з вуха, абсцесу сідниці, вогнища запалення при остеомієліті і лімфатичного вузла). Окрім цього у 2 хворих збудник виділявся із сечі. У одного хворого, який лікувася послідовно в декількох стаціонарах, S. typhymurium була виділена двічі, причому, повторний висів сальмонели співпадав із другою хвилею токсикозу та диспептичних проявів. В одного хворого поряд із висівом S. typhymurium, вказаного вище збудника Moraxella Branchamella виділено зі спинно-мозкової рідини, що свідчило про змішану інфекцію. Виділені штами S. typhymurium були мультирезистентні до антибіотиків. У померлих смерть наставала на 3-й -14–й день поступлення в стаціонар. Аналіз клінічної прижиттєвої симптоматики і патоморфологічних даних показав наступне. Тільки у 6 хворих із 10‚ яким поставлено клінічний діагноз септичної форми хвороби, симптоми гастроентероколіту та ураження інших органів співпадали з патоморфологічною картиною запального процесу: менінгіту з набряком головного мозку (5 хворих) і бактеріального ендокардиту (1 хворий). Останній був діагностований посмертно і ускладнився масивною тромбоемболією легеневого стовбура, що і послужило основною причиною летального кінця. У решти 4 хворих патоморфологічна картина не відповідала прижиттєвому діагнозу: позакишкових метастатичних вогнищ інфекції не знайдено. Тому тільки у 6 хворих, які померли, сальмонельоз можна було трактувати як септичну форму хвороби. Результати бактеріологічного дослідження секційного матеріалу підтвердили діагноз сальмонельозу у померлих. Посмертно збудник виділявся з жовчі у 1 хворого, з жовчі, крові і кишок– в 2, тільки з вмісту кишок – у 3 хворих. Зміни периферичної крові при септичній формі сальмонельозу у хворих, які одужали, та у померлих були аналогічними і характеризувалися гіперлейкоцитозом в межах 15.10/9 - 18.109/л із зсувом лейкоцитарної формули вліво і прискореною ШОЕ (16 мм/год - 28 мм/год) у більшості (8) хворих та кількістю лейкоцитів в межах 4,0.10/9 - 4.5.109/л з переважанням нейтрофілів (3 хворих). В лікворі при менінгіті спостерігали невисокий цитоз (110– 170 клітин в 1 мм3 ) з переважанням нейтрофілів (70%), невисокий (0,66 г/л – 1,0 г/л) вміст білку. Отже, септична форма сальмонельозу супроводжувалась системними клінічними проявами запального процесу з ураженням щонайменше двох систем органів, що дозволяє розглядати її як сепсис, якому притаманний високий показник летальності. Септичну форму хвороби може симулювати тяжкий токсикоз, який при сальмонельозі зумовлений бактеріальним ендотоксином і може переростати в інфекційно-токсичний шок з поліорганною недостатністю. Проте, при цьому відсутні метастатичні вогнища інфекції та патоморфологічна картина запального процесу поза межами шлунково-кишкового тракту. Очевидна причетність госпітальних штамів до розвитку тяжкої септичної форми хвороби у дітей грудного віку з несприятливим преморбідним фоном.