Medsocium.com

Дикий Б.М., Грижак І.Г., Кіріяк О.П., Нікіфорова Т.О., Остяк Р.С. Івано-Франківська державна медична академія У хворих на СНІД опортуністичні інфекції часто набувають септичного характеру, уражають кілька органів, викликаючи поліорганну недостатність і спричиняють смерть. Однак далеко не завжди ці септичні стани розпізнаються при житті з причини вираженої ареактивності організму на тлі імунодефіциту. Проаналізовано 6 медичних карт хворих на ВІЛ-інфекцію в стадії СНІДу, які померли у 2002-2003 рр. Серед них було 5 жінок і 1 чоловік, середній вік хворих складав 31,2 роки (22-42 р.). Одна пацієнтка заразилася статевим шляхом, а решта при вживанні ін’єкційних наркотиків. Тривалість життя з моменту виявлення ВІЛ-інфікованості у трьох хворих продовжувалась в середньому 13,6 міс., у інших – 5 років. За паталогоанатомічними даними виявлені наступні причини смерті: гострий інфаркт міокарда, фібрінозно-гнійний перикардит, тромбендокардит, двобічна абсцедуюча пневмонія – 1 хворий; стафілококовий сепсис, субтотальна абсцедуюча пневмонія – 1; флегмонозний холецистит, асцит-перитоніт, цироз печінки алкогольний, зливна пневмонія – 1; масивний гнійний менінгоенцефаліт, набряк головного мозку, двобічна пневмонія – 1; туберкульозний менінгоенцефаліт, набряк головного мозку, туберкульоз легень з дисемінацією в інші органи та селезінку – 1; туберкульозний виразковий ентерит, мезаденіт, розлитий серозно-фібринозний перитоніт, прогресуючий кавернозний туберкульоз легень з гематогенною генералізацією – 1. Звертає на себе увагу те, що всі хворі мали синдром поліорганної недостатності, кахексію. Однак, гнійно-септичні захворювання за життя розпізнано тільки у 2-х випадках (стафілококовий сепсис та гнійний менінгоенцефаліт). Нерозпізнаними були 2 випадки перитоніту, хоча хворі оглядалися хірургами, а одному проведена діагностична мікролапаротомія. Пацієнти скаржилися на болі в животі, здуття кишечника, але симптомів подразнення очеревини, підвищення температури не спостерігалось, перистальтика вислуховувалась. На УЗД виявляли вільну рідину в черевній порожнині та між петлями кишок. Туберкульоз у ВІЛ-інфікованих, особливо на стадії СНІДу, набуває тяжкого прогресуючого характеру, що призводить до генералізації із специфічним ураженням всіх органів і лімфовузлів. Одна хвора, 22-х років, померла від тяжкої тубінтоксикації на тлі фіброзно-кавернозного туберкульозу легень з обсіянням багатьох внутрішніх органів (нирок, печінки, селезінки, кишечника, медіастинальних і мезентеріальних лімфовузлів з казеозним некрозом і розвитком серозно-фібринозного перитоніту); інша – 29 років, мала туберкульозний менінгоенцефаліт на тлі фіброзно-вогнищевого туберкульозу легень, з туберкуломами і казеозним розпадом, з дисемінацією в легенях, в селезінку, лімфатичні вузли. В обох випадках не діагностований позалегеневий туберкульоз через недооцінку клінічної картини фтизіатрами. У всіх хворих з різних біологічних середовищ (носоглотки, ротоглотки, калу, сечі, крові) була виділена змішана бактерійна, грибкова та протозойна мікрофлора: Staphilococcus aureus у 6-ти, грибки роду Candida – у 6, Staphilococcus epidermicus – у 2, Esherichia coli – у 2, Streptococcus – у 2, Pneumocysta carinii – у 1. Виявлені антитіла до CMV–Ig G у 2 хворих, маркери HВV і HCV у 3-х. Зазначене поєднання мікроорганізмів вказує на сімбіоз збудників, який посилює їх патогенну дію і зумовлює поліорганну недостатність – печінки, нирок, слизових, шлунково-кишкового тракту, легенів, спричинює важку інтоксикацію. Про стертий хронічний перебіг сепсису у хворих на СНІД свідчить наявність множинних гнійних метастатичних вогнищ у різних органах, наприклад, у померлого споживача ін’єкційних опійних речовин на розтині виявлені гнійний перикардит, двобічна абсцедуюча пневмонія, тромбендокардит, інфаркт селезінки. При цьому у нього тільки періодично виникали “свічки” підвищення температури, а збудник з крові не висівався. Загальний аналіз крові у таких пацієнтів малоінформативний, тому що тільки у 2-х хворих спостерігався незначний нейтрофільний лейкоцитоз (до 9,3 х 109/л) та паличкоядерне зрушення вліво. Проте виявлено показники еквівалентні лейкоцитозу - підвищення кількості сегментоядерних нейтрофілів і зниження лімфоцитів, які знаходились між собою у сильному зворотньому кореляційному зв’язку (r = - 0,849). Характерним було зростання співвідношення сегментоядерних клітин до лімфоцитів (3,839+0,520 проти 2,1+0,02 у здорових осіб). Висока ШОЕ мала місце у 4 пацієнтів (49-60 мм/год) разом із значною -глобулінемією - 35,3+1,6 г/л (r = 0,685). Встановлено підвищення в 1,8 рази загального рівня пептидів середньомолекулярної маси та зниження нуклеотидно-пептидного індексу (ПСМ280/ПСП254) до 1,01, що вказує на інтенсивне утворення більш токсичних пептидних уламків у результаті розпаду тканин та масової загибелі нейтрофілів у гнійних вогнищах. Таким чином, діагностика гнійно-септичних форм опортуністичних інфекцій у хворих на СНІД утруднена через різко знижену реактивність на тлі імунодефіциту. Сепсис має стертий хронічний перебіг з множинними метастатичними вогнищами. Туберкульоз набуває тяжкого прогресуючого характеру, дисемінує в різні органи. В діагностиці гнійно-септичних уражень слід звертати увагу на синдром поліорганної недостатності, співвідношення сегментоядерних лейкоцитів і лімфоцитів, рівень середньомолекулярних пептидів.