Medsocium.com

Біляєв А.В.1, Чухрай Т.Г.1, Орел В.В.1, Трикаш М.В.2 Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика1, Київська міська дитяча клінічна лікарня № 12 Однією з найскладніших проблем інтенсивної терапії у дітей раннього віку є проведення довготривалої штучної вентиляції легенів (ШВЛ). За даними літератури найчастішим ускладненням подовженої ШВЛ є вентилятор-асоційована пневмонія: від 25 до 58%. Основними складовими частинами цієї проблеми є: вибір адекватного режиму вентиляційної підтримки та складу газової суміші, достатнє зволоження газів, нефізіологічний тиск в дихальних шляхах під час примусової ШВЛ, виключення чи пригнічення механізмів очищення дихальних шляхів (кашльовий рефлекс, мукоціліарний кліренс), негативна дія на сурфактант та збільшення роботи серця, виконання правил асептики та антисептики персоналом, вибір ефективного антибактеріального препарату. На лікуванні у відділенні інтенсивної терапії Київської міської дитячої клінічної лікарні № 1 знаходилось двоє дітей хворих на спінальну аміотрофію Верніке-Гоффмана з прогресуючим перебігом, що маніфестувала дихальною недостатністю, з приводу якої проводилась довготривала ШВЛ. Хворим з віку 2 місяців та 7 місяців проводилась ШВЛ апаратом ВЕАR-1000 VENTILATOR (⌠Bear Medical Systems, Inc.) із зволожувачем Respiratory Humidifier MR 730 (⌠Fisher&Paykel Healthcare) протягом 187 діб та 299 діб, спочатку через інтубаційну трубку (105 та 55 діб, відповідно), а потім через трахеостому (82 та 244 доби, відповідно). Параметри ШВЛ: режими synchronized intermitted mandatory ventilation (SIMV) та pressure support ventilation (PSV), газова суміш: кисень-повітря з FiO2 від 0,3 з поступовим збільшенням до 0,8, піковий тиск: 19,2-2,3 см. вод. ст., середній тиск: 6,9-1,4 см. вод. ст., частота: від 24,3-2,4/хв. до 48,4-9,6/хв., співвідношення вдиху та видиху 1:(1,5-2,4), дихальний об’єм 6,9-1,1 мл/кг. Під час проведення мікробіологічного моніторингу збудників у аспіраті з трахеї в середньому з 11,3-2,5 доби відмічається колонізація дихальних шляхів змішаною бактеріально-грибковою госпітальною мікрофлорою (Pseudomonas aeruginosae, Staphylococcus epidermidis, гриби роду Candida) з наступним розвитком запальних ускладнень у вигляді вентилятор-асоційованої пневмонії. Хворим проводилась: підтримка водного обміну в межах нормогідратації переважно за рахунок ентеральних поступлень, використовувалась схема ведення хворих з бронхолегеневою дисплазією, у тому числі: дезобструктивна терапія (еуфілін 7,2-1,9 мг/кг на добу), покращання реологічних властивостей харкотиння (зміна режимів зволоження, ацетилцистеїн 17,9-5,8 мг/кг на добу), антибактеріальна (напівсинтетичні пеніциліни: амоксиклав; цефалоспоріни ІІІ-ІV покоління: цефотаксим, цефтріаксон, цефтазідім, цефоперазон, цефепім; аміноглікозиди ІІІ покоління: амікацин, нетроміцин; фторхінолони: ципрофлоксацин; карбапенеми: тієнам) та антимікотична терапія (амфотеріцин В, флуконазол!) у вікових дозах. Завдяки застосуванню багатофункціонального апарату ШВЛ ВЕАR-1000 VENTILATOR вдалося проводити примусову та допоміжну ШВЛ у різних режимах, що були комфортні для хворих (седація для синхронізації з апаратом ШВЛ була практично відсутня) та забезпечувати адекватний рівень газового складу та сатурації крові. Використання зволожувача Respiratory Humidifier MR 730 дозволило забезпечити достатнє очищення дихальних шляхів через зміну рівня підігріву та зволоження дихальної суміші. Вищенаведені передумови навіть дозволили на деякий час (відповідно 42 та 58 діб) проводити інтенсивну терапію без системного застосування антибактеріальних препаратів. Таким чином, проведення довготривалої ШВЛ у дітей потребує оптимізації профілактики та терапії вентилятор-асоційованої пневмонії, яка викликається госпітальною флорою. Важливою ланкою в лікуванні є дотримання суворого асептичного режиму та використання сучасних апаратів ШВЛ і якісних зволожувачів, що дозволяють в деяких випадках проводити інтенсивну терапію без застосування антибактеріальних препаратів.