Medsocium.com

Гармиш О.С.1, Вагин С.В.2, Забашный С.И.1, Овчинникова Л.Ю.1 Днепропетровская областная клиническая больница им.И.И.Мечникова1, Днепропетровская Государственная медицинская академия2 Сложность клинического изучения различных схем лечения связана с отсутствием надежных критериев оценки их действия в терапии критических состояний, в том числе без учета индивидуальной реакции. С развитием современных медицинских технологий появилась возможность мониторировать и индивидуализировать варианты интенсивной терапии на основе математического анализа сердечного ритма. Цель исследования - изучение клинического и прогностического значения спектрального анализа девиаций сердечного ритма у больных с уросепсисом, осложненным развитием бактериемического шока. Работа выполнена в клинике анестезиологии (директор клиники - член-корр. НАН и АМН Украины, д-р мед. наук, проф. Л.В.Усенко) и урологии (директор клиники - член-корр. АМН Украины, д-р мед. наук, проф. А.В.Люлько) Днепропетровской государственной медицинской академии на базе областной клинической больницы им. И.И.Мечникова. Материалы и методы. Обследовано 43 больных с гнойно-воспалительными заболеваниями почек, сопровождавшимися развитием бактериемического шока, которым были выполнены оперативные вмешательства в объеме дренирования гнойного очага. Средний возраст больных составил 44,27 11,5 лет. Тяжесть исходного состояния больных оценивалась по системе АРАСНЕ II, средний бал составил 24,9 ±1,13. Ретроспективно больные были поделены на две группы. 1 группу (n=36) составили выжившие больные, 2 группу (n=7) составили умершие больные. Протокол интенсивной терапии включал: хирургическую санацию очага инфекции; рациональную антибактериальную терапию; противоишемическую защиту почек; применение ингибиторов протеолитических ферментов; инфузионно – трансфузионную терапию; инотропную, респираторную, нутритивную поддержку. Вариабельность сердечного ритма (ВСР) оценивалась с помощью программно – аппаратного комплекса многосуточного кардиомониторирования «PiCard» производства Украинско-словенского НПО «Славянский Мост» (Днепропетровск, Украина). Проводился спектральный анализ с вычислением следующих параметров: VLF – плотность мощности низкочастотной составляющей спектра - индикатор активности подкорковых нервных центров и процессов гуморальной регуляции; LF - плотность мощности в диапазоне средних частот - индикатор активности симпатического отдела ВНС; HF - плотность мощности высокочастотной составляющей спектра - индикатор активности парасимпатического отдела ВНС; SUM - полная плотность мощности спектра; LF/HF - симпато-вагусный баланс. Проводилось вычисление мощностей плотности спектра различных спектральных диапазонов нормированных на общую спектральную мощность и строились соответствующие графики. Результаты при р<0,05 считались статистически достоверными. Результаты и их осуждение. При оценке состояния ВНС у больных с осложненным течением уросепсиса исходно отмечен низкий уровень общей спектральной мощности у всех пациентов, что свидетельствовало об истощении адаптационных резервов вегетативной нервной системы. Отмечалось резкое снижение мощности низкочастотных колебаний, характеризующих симпатомиметическую активность ВНС, вследствие чрезмерной и длительной ее стимуляции у больных с уросепсисом. Нарушение адренергической регуляции функционирования сердечно-сосудистой системы, проявлялось изменением сердечного выброса, сердечного ритма, системного сосудистого сопротивления, что обусловило необходимость применения симпатомиметиков у данного контингента больных. Преобладание в общей спектральной мощности спектра VLF характеризовало у всех больных с уросепсисом при развитии бактериемического шока повышение активности нейрогуморальных систем регуляции гомеостаза На протяжении послеоперационного периода в 1 группе больных угнетение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы сохранялось на протяжении 3-х суток послеоперационного периода, хотя на фоне постоянной инфузии симпатомиметиков абсолютная мощность спектра LF выросла в 6,7 раза (р0,05) по сравнению с исходным уровнем. 5-е сутки послеоперационного периода характеризовались в этой группе больных резким всплеском симпатической активности. Клинически на этом этапе исследования отмена симпатомиметиков сопровождалась стойкой артериальной гипертензией. При оценки симпато-вагусного баланса исходно отмечалось низкое значение показателя у всех больных с бактериемическим шоком, что характеризовало преобладание парасимпатомиметической активности вегетативной нервной системы. На протяжении трех суток послеоперационного периода в 1 группе больных симпато-вагусный баланс характеризовал преобладание активности парасимпатического отдела ВНС. С 5-х суток отмечено резкое повышение показателя в 10,7 раза (р0,05) по сравнению с исходным уровнем, что говорило не только о нарастании симпатомиметической активности, но и угнетении парасимпатомиметической активности. Прогрессирование полиорганной недостаточности, несмотря на проводимую интенсивную терапию у больных 2 группы, которым были выполнены паллиативные оперативные вмешательства в связи с исходной степенью тяжести состояния, привело к летальному исходу. Анализ вариабельности сердечного ритма у этих больных показал постоянную низкую общую спектральную мощность ВНС, угнетение активности всех отделов ВНС на всех этапах исследования. При оценке состояния ВНС в нормальных значениях, приведенных к единице, отмечено постоянное преобладание диапазона высоких частот, что характеризовало высокую активность парасимпатического отдела ВНС на всех этапах исследования. Выводы. Результаты наших исследований показали, что развитие бактериемического шока у больных с уросепсисом сопровождается снижением общей спектральной мощности вегетативной нервной системы, что в свою очередь проявляется нарушением регуляции гомеостаза. Резкое уменьшение симпатомиметической активности характеризовало истощение адаптационных резервов автономной нервной системы у этого контингента больных. Преобладание парасимпатомиметической активности, отсутствие восстановления симпатомиметической активности является прогностическим неблагоприятным признаком течения заболевания.