Medsocium.com

Навроцкий А.Н., Сафонов А.Д., Руденко С.А. ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия», ГУЗОО «Инфекционная клиническая больница №1 имени Далматова Д.М.» Различные формы острого и хронического течения вирусных гепатитов (ВГ) являются наиболее широко распространенными профессиональными заболеваниями медицинских работников, занимая одну из ведущих позиций среди ежегодно регистрируемых в России профессиональных болезней медицинского контингента [В.В. Косарев, 1998; Г.Г. Онищенко, 2002; В.И. Покровский, 2003]. Нормативные документы [Приказ МЗ СССР №408 от 12.07.1989 г.; СП 3.1.958-00 от 1.02.2000 г.] устанавливают требования к организации и проведению, прежде всего, противоэпидемических и гигиенических мероприятий при ВГ. Вопросы планирования и реализации лечебно-диагностической тактики в случаях инфицирования возбудителями ВГ медицинских работников раскрыты недостаточно. Лечебно-диагностическая тактика при ВГ у медицинских работников должна преследовать выполнение следующих задач: - выявление заболевания; - установление клинико-биохимической и вирусологической активностей; - определение показаний для госпитализации и/или проведения противовирусной терапии. Анализ клинического течения хронических ВГ у наблюдаемых нами медицинских работников (n=60) показал, что у 47,7% человек заболевание было выявлено путем обнаружения серологических маркеров ВГ (HBsAg, a-HBcore, a-HCV) при ежегодном профилактическом тестировании с наблюдающимся затем латентным периодом до появления клинической симптоматики. В анамнезе у 13,6% пациентов отмечался острый ВГ и в 38,7% случаев наблюдались различные жалобы и/или изменения при лабораторно-инструментальных исследованиях, которые расценивались как первые проявления болезни. На момент обследования нарушение самочувствия отмечали 2/3 пациентов и не испытывали субъективного дискомфорта около 1/3 заболевших. Иммунносерологическое обследование, по нашему мнению, должно проводится у всех принятых на работу и, прежде всего, у сотрудников с симптомокомплексом поражения печени. В дальнейшем с кратностью не реже 1 раза в год – у медработников с отрицательными результатами предыдущего обследования. Из числа лиц с манифестным течением заболевания повышение активности АлАТ более чем в два раза наблюдалось в 66,7% случаев, в том числе в 30,3% – в пять раз и более. У медицинских работников с субъективно-бессимптомным течением заболевания на момент обследования повышение активности АлАТ более чем в 2 раза наблюдалось у 61,8% человек, в том числе у 25,0% – в пять раз и более. Оценку клинико-биохимической активности заболевания следует проводить у всех лиц с положительными результатами обследования на маркеры ВГ в ИФА. При выявлении повышения активности АлАТ до двух норм и отсутствии жалоб рекомендуется диспансерное наблюдение с повторными обследованиями не реже 1 раза в 6 мес. Превышение показателя АлАТ выше двух норм и/или ухудшение самочувствия является показанием для госпитализации в гепатологическое отделение. Активная вирусная репликация нами установлена у 61,9±7,49% медицинских работников с маркерами инфицирования вирусом гепатита С и у 48,5±8,70% с маркерами вируса гепатита В. Значительное число случаев внутри данной группы обусловили медицинские работники с нормальными значениями или минимальными изменениями активности аминотрансфераз (45,0±7,87%). В большей степени это характерно для субъективно-бессимптомных (66,7±14,21%), чем манифестных вариантов течения заболевания (35,7±9,22%). Оценка репликативной активности вирусов у медработников с впервые выявленными в ИФА скрининговыми маркерами ВГ проводится в амбулаторных или стационарных условиях. При HBV-инфицировании на первом этапе кровь исследуется на наличие HBeAg и a-HBe. Негативный результат обследования на HBeAg при обнаружении a-HBe диктует необходимость проведения ПЦР с целью выявления нуклеопротеинов вируса для исключения инфицирования HBVe- штаммом. В отсутствии маркеров репликации осуществляется активное наблюдение, заключающееся в регулярном исследовании клинико-биохимической и репликативной активностей, проведении курсов гепатопротективной терапии; а при клинической манифестации рекомендуется госпитализация без назначения противовирусной терапии (ПВТ). Наличие маркеров репликации, вне зависимости от клинико-биохимической активности, ставит вопрос о начале ПВТ (как правило, в стационарных условиях). Повторное исследование на наличие маркеров репликации проводится в соответствии с протоколом ПВТ, а при отсутствии лечения противовирусными средствами – 1 раз в год. Опыт работы национальных служб здравоохранения США и Великобритании показывает, что для медицинских работников, в сыворотке которых определяется HBeAg или 10³ и более копий нуклеопротеинов вирусов гепатитов В и С, следует вводить ограничения к выполнению инвазивных процедур [CDC, 2001; HSC 2000/0207, 2000; HSC 2002/010, 2002]. Дополнительными показаниями к проведению ПВТ (особенно при латентном течении заболевания) являются степень гистологических изменений по результатам пункционной биопсии и уровень качества жизни, при условии приверженности к лечению и отсутствии противопоказаний к назначению противовирусных препаратов. Гистологическое исследование, проведенное у медицинских работников с клинически выраженным и субъективно-бессимптомным течением заболевания со средней длительностью процесса 80,3 и 27,8 мес, соответственно, выявило наличие явлений фиброза печеночной ткани как в случаях манифестного, так и в случаях субъективно-бессимптомного течения заболевания. Выполнение поставленных задач способствует раннему выявлению инфицированных сотрудников, выделению групп, подлежащих стационарному обследованию и лечению, в т.ч. противовирусными средствами, снижению эпидемиологической значимости лечебно-профилактических учреждений как резервуара инфекции, а инфицированных медицинских работников как источников заражения пациентов.