Medsocium.com

Кузнецов А. А. Украинская медицинская стоматологическая академия, г. Полтава Сепсис продолжает оставаться одной из наиболее актуальных общеклинических и хирургических проблем, что определяется увеличением количества больных, высокой летальностью и значительными экономическими потерями. Современные исследования позволяют рассматривать септическую патологию как динамический процесс, как правило, инициируемый бактериальными антигенами и слагающийся из взаимодействия про- и антивоспалительных медиаторов, модулирующих состояние эндотелия (П. И. Миронов и соавт.,, 1999). Это определяет сепсис как этап инфекционного процесса, в основе которого лежит синдром системного ответа на воспаление – Systemic Inflammatory response Syndrome (SIRS), являющийся универсальным механизмом и представляющий сложное взаимодействаие макроорганизма и повреждающего агента, где последний не всегда является инфекционным (R. C. Bone, 1995). Одним из наиболее сложных и нерешенных вопросов является ранняя диагностика сепсиса, глобальное значение которой определяется тем, что это – главное условие снижения летальности от этой патологии. Сепсис в настоящее время рассматривается как тяжелая форма SIRS с наличием первичного очага инфекции, подтвержденного гемокультурой, выделенной при многократных посевах крови (М. И. Кузин, 2000). Невозможность бактериологической верификации сепсиса у всех больных (положительные посевы крови в 45-70%) позволяет определить гемокультуру факультативным, а не облигатным признаком сепсиса (И. А. Ерюхин и соавт., 2000). Исходя из этого, отсутствие факта бактериемии не влияет на установление диагноза “сепсис”, который констатируют на основании наличия очага инфекционного воспаления, SIRS (признака выброса медиаторов воспаления в систему гемоциркуляции) и органо-системной дисфункции (С. Д. Шаповал и соавт., 2001). Отдаленные гнойные метастазы являются основанием для определения крайне редкой формы сепсиса – септикопиемии (А. М. Светухин и соавт., 1999). Изменение взглядов на патогенез сепсиса требует формирования диагностической программы, соответствующей этой концепции. В настоящее время установлено, что генерализация инфекционного процесса представляет переход SIRS в мультиорганную (полиорганную) дисфункцию (МОД). При этом, ключевую роль в динамике SIRS/МОД играет не генерализованное размножение бактериальной микрофлоры, а реакция организма на повреждение, клинически манифестируемая симптомами SIRS (G. Sсhlag, H. Redle, 1996). С учетом SIRS в диагностике сепсиса необходимо определение его связи с инфекционным началом и признаков прогрессирования. Следовательно, диагностика сепсиса требует обязательного исследования гемокультуры, но не исключает возможности отрицательного результата и его клинической констатации. При этом, большую диагностическую ценность представляют динамические бактериологические исследования гнойного очага (первичного, вторичного), однако, и они у половины больных не соответствуют гемокультуре (Е. А. Решетников и соавт., 1999). Формирование 2-х равнозначных уровней диагностики сепсиса (бактериологической и клинической) дает повод хирургу отказаться от поиска гемокультуры, что отрицательно сказывается на лечении этой категории больных. С этих позиций очень важным является принятие единой диагностической программы хирургического сепсиса, включающий клиническое определение SIRS, его прогрессирование в МОД и связи с очагом инфекции (первичным, вторичным) с обязательным исследованием гемокультуры. Представленная программа отражает современные “взгляды” на патогенез сепсиса, его диагностику и является элементом стандартизации этой проблемы. В ней отражены ранние клинические симптомы сепсиса, включающие первичный и вторичный (метастатический) гнойный очаг, бактериемию, прогрессирование SIRS/МОД, обусловленное выраженностью эндогенной интоксикации, в определении тяжести которой преимущество имеют клинические критерии, поддающиеся количественной оценке. На наш взгляд, “прогрессирование SIRS/МОД” более полно отражает динамику течения органной, полиорганной дисфункции, ибо вероятность ее развития у больных с тяжелым SIRS (В. А. Руднов, 2000) составляет 48% с риском летальности – у 4%. При этом, начиная с диагностики SIRS необходимо осуществлять динамический мониторинг за тяжестью его течения, используя не 2-4 клинических симптома, а максимальное количество клинико-лабораторных показателей, отражающих функциональное состояние жизненно важных органов и систем, с помощью APACHE-II, SOFA, SAPS. В заключение следует отметить, что на современном этапе SIRS приобрел решающее значение в диагностике сепсиса. Однако, следует сохранять и широко применять в клинической практике многочисленные критерии сепсиса (В. Г. Бочоришвили, 1990), которые не отражены в диагностической программе, ибо их использование при непосредственной работе хирурга с больным дает ценную информацию для ее реализации.