Medsocium.com

Миминошвили О.И., Ярощак С.В., Украинский В.В. Институт неотложной и восстановительной хирургии им.В.К.Гусака АМН Украины Среди больных с острой хирургической патологией наиболее сложной остается проблема лечения заболеваний сопровождающихся развитием распространенного гнойного перитонита, когда источник и очаг инфекции не могут быть удалены только в результате операции. Даже после ликвидации источника перитонита, санации брюшной полости, проведения интенсивной антибактериальной, дезинтоксикационной терапии течение послеоперационного периода может осложниться не корригируемыми инфекционно-токсическими реакциями и развитием полиорганной недостаточности (ПОН). В связи с этим происходит генерализация воспалительного процесса, ранее локализовавшегося в брюшной полости, с исходом в абдоминальный сепсис (АС). На лечении в отделе абдоминальной хирургии и политравмы ИНВХ АМН Украины в течение последних 15 лет пролечено 246 больных разлитым гнойным перитонитом. Из них у 114 больных не отмечено признаков печеночной недостаточности (ПН), у 132 – были выявлены признаки ПН различной степени. Из них у 56 больных отмечено недостаточность 2-х и более органов и выставлен диагноз абдоминального сепсиса. При этом летальность составила 74%. Наиболее частой причиной развития АС у больных с ургентными хирургическими заболеваниями явились: перитонит, обусловленный перфорацией полого органа (особенно толстой кишки), запущенные формы кишечной непроходимости – 23 больных; деструктивные формы панкреатита - 16; раневой перитонит с множественным поражением органов брюшной полости - 4; послеоперационный перитонит (как правило, обусловленный несостоятельностью швов анастомоза или кишечных швов) – 3 больных. Кроме этиологического фактора, тяжесть состояния больных зависела от сроков госпитализации, возраста, наличия сопутствующей патологии. Анализ результатов лечения больных АС позволил выделить ряд основных моментов и направлений. Наибольшее внимание в лечении АС следует уделять его ранней диагностике и профилактике развития этого осложнения, так как по данным литературы и по нашим данным, лечение АС начинают слишком поздно, когда даже современные методы детоксикации, антибактериальной и интенсивной терапии оказываются безрезультатными. Учитывая, что стандартные биохимические и гематологические исследования не отражают всей глубины поражения при АС, мы отдавали предпочтение исследованию наиболее чувствительных показателей крови больных АС, как-то: альбумин, острофазовые белки, исследование лейкограммы и лимфограммы, и иммунологических маркеров. У больных с хирургическим сепсисом регистрировались лабораторные признаки вторичного иммунодефицита. Кроме того, иммунные нарушения у больных с сепсисом проявлялись также высокими значениями гибели лимфоцитов и нейтрофилов через механизм апоптоза. На основании проведенных нами исследований можно сказать, что в зависимости от уровня абсолютных показателей лимфоцитов и нейтрофилов у больных разлитым гнойным перитонитом в 1-е сутки поступления больного можно прогнозировать развитие ПОН и АС. Лечебные мероприятия при АС должны сводиться прежде всего к ликвидации источника перитонита и адекватной санации брюшной полости. Наиболее приемлемым методом санации при разлитом гнойном перитоните является метод программированных лапароскопических санаций (ЛС) брюшной полости, позволяющих адекватно и наименее травматично для больного очистить брюшную полость от патологического экссудата. Непременным условием для проведения ЛС должно быть купирование пареза кишечника, либо его интубация эластичным ПХВ зондом, так как раздутые петли кишечника значительно затрудняют проведение ЛС. Кроме того, являясь «не дренируемым абсцессом» брюшной полости паретический кишечник способствует развитию эндогенного механизма транслокации бактерий и их токсинов с развитием бактериемии и токсинемии с вторичным поражением органов и развитием ПОН и АС. Интенсивная терапия АС наряду с этиотропной антибактериальной терапией должна включать экстракорпоральные методы детоксикации включающие гемосорбцию, плазмосорбцию, плазмаферез, экстракорпоральное подключение изолированных органов, внутривенное введение озонированных растворов. Таким образом, следует подчеркнуть, что основные пути снижения летальности при АС лежат в выявлении ранних прогностических факторов развития АС и обеспечении основных принципов лечения: адекватная хирургическая санация брюшной полости, оптимальная антибактериальная и корригирующая интенсивная терапия, направленная на поддержание функционирования основных органов и систем.