Medsocium.com

Мосенцев Н.Ф., Коломоец А.В. Днепропетровская государственная медицинская академия, Областная клиническая больница им. И.И. Мечникова К настоящему времени сформировалась новая, радикально меняющая взгляд на патогенез сепсиса, парадигма, которая рассматривает нарушения гомеостаза, как неконтролируемый каскад изменений в системах коагуляции, воспаления и фибринолиза, происходящие одновременно, как цикл автоматического наложения взаимообусловленных процессов с последующими нарушениями микроциркуляции и тканевой оксигенации, развитием метаболических расстройств вследствие митохондриальной дисфункции. Это состояние определяется в последние годы, как микроциркуляторно-митохондриальный дистресс-синдром (ММДС). Вследствие уникальной комбинации клеточных, метаболических, сосудистых и воспалительных нарушений в ответ на инфекцию развивается органная дисфункция и полиорганная недостаточность (ПОН). Провоспалительные медиаторы повышают метаболические потребности висцеральных клеток. Смесь цитокинов во взаимодействии с фактором, индуцирующим протеолиз в присутствии эссенциальных кофакторов – кортикостероидов, оксида азота, свободных кислых радикалов ингибируют анаболические факторы – инсулин, инсулиноподобный фактор роста и провоцируют цитокин-индуцированный протеолиз. В результате развивается гиперметаболическое состояние, ускоренная потеря мышечных белков, возрастает толерантность к глюкозе, повышается продукция белков острой фазы, что определяется, как острофазовая реакция на повреждение – интегральный ответ организма на критическое состояние. Снижение продукции эндогенного протеина С – интегрального модулятора воспаления, коагуляции и фибринолиза указывает на развитие неконтролируемых изменений в этих каскадах с переходом от системного воспалительного ответа к тканевой гипоперфузии, органной дисфункции и недостаточности, несмотря на восстановление показателей системной гемодинамики. Принимая во внимание важность воздействия на метаболический ответ и острофазовую реакцию при сепсисе, нами предпринята попытка модуляции этих процессов с применением препарата полифункционального действия на основе янтарной кислоты – реамберина. В основу рабочей гипотезы положено предположение, что экзогенное пополнение пула интермедиатов цикла трикарбоновых кислот, в частности, янтарной кислоты, согласно эффекту Сент-Дьердьи оказывает каталитическое действие на метаболизм субстратов в цикле Кребса, приводя к нормализации аэробной фазы тканевого дыхания, что способствует устранению митохондриальной дисфункции в тканях, особенно в печени, с восстановлением синтеза положительных белков острой фазы (альбумина, трансферина, протеинов С и S и других). Использование препарата с газотранспортной функцией и выраженным микроциркуляторным эффектом – перфторана в комплексе с реамберином направлено на устранение грубых нарушений микроциркуляции и гистотоксической гипоксии – двух составляющих ММДС. Цель исследования – установить особенности влияния препарата на основе янтарной кислоты – реамберина и его комбинации с перфтораном на функциональное состояние печени и продукцию белков острой фазы у больных с тяжёлым сепсисом и септическим шоком. Материалы и методы исследования: В клинике анестезиологии и интенсивной терапии Днепропетровской государственной медицинской академии на базе специализированного отделения интенсивной терапии сепсиса исследование проведено у 48 больных с тяжёлым сепсисом и септическим шоком в соответствии с диагностическими критериями 2001 SCCM/ESISM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definition Conference. Базисная терапия у всех больных проводилась в соответствии с ключевыми рекомендациями по лечению тяжёлого сепсиса и септического шока (1-я группа, n=20). Больные 2-й группы (n=20) в дополнение к базисной терапии получали реамберин в дозе 12 – 14 мл/кг ежедневно на протяжении 5 дней, в 3-й группе (n=8) кроме реамберина в первый день назначали перфторан в дозе 1,2 – 1,5 мл/кг однократно. Обследование больных согласно протоколу включало регистрацию маркеров системного воспалительного ответа, интегральную оценку по шкале APACHE II, наличие органной дисфункции – по шкале SOFA. Для оценки тканевой перфузии и микроциркуляции использовали проксимально-дистальный температурный градиент, пробу наполнения капилляров, гастрально-альвеолярный градиент СО2. концентрации глюкозы, лактата, пирувата, мочевины, билирубина, трансаминаз, лактатдегидрогеназы, ά-гидроксибутиратдегидрогеназы определяли с помощью биохимического анализатора RA: 50 Bayer Diagnostics. Определяли концентрацию С-реактивного белка (СРБ), альбумина, фибриногена, активность системы протеина С, как маркеров острофазового ответа печени. Результаты. В группе больных, получавших реамберин, наблюдалось достоверное снижение дозы инсулина для поддержания уровня гликемии в пределах от 4,6 до 8 ммль/л на всех этапах исследования (р‹0,01), нормализация концентрации лактата и лактат-пируватного индекса, функциональных печёночных проб, значимой представляется динамика ά-гидроксибутиратдегидрогеназы, как маркера митохондриальной редокси-пары ацетоацетата и гидроксибутирата. Снижение концентрации белков острой фазы – фибриногена и СРБ сопровождалось возрастанием активности системы протеина-С – тромбомодулина в среднем с 31% до 78% до 5-го дня исследования. У больных, получавших дополнительно перфторан, отмечено более быстрое восстановление тканевой перфузии и микроциркуляции, положительная динамика маркеров печёночной функции и острофазового ответа наблюдалась на сутки раньше, чем в группе реамберина. Частота развития органных нарушений и персистирующей органной дисфункции до 28-го дня заболевания достоверно ниже в исследуемых группах. Заключение. Модуляция острофазовой реакции печени препаратом полифункционального действия реамберином и его комбинацией с перфтораном сопровождается улучшением функционального состояния печени, ограничением продукции острофазовых белков с отрицательным знаком – С-реактивного белка, фибриногена, восстановлением активности системы протеина С – тромбомодулина.