Medsocium.com

Пеев Б.И., Довженко А.Н., Бурлаченко К.Р. Харьковская медицинская академия последипломного образования Проведены исследования у 65 больных, оперированных по поводу острой непроходимости тонкой кишки (ОНТК). Больные были разделены на две сопоставимые группы. У 39 больных I группы (основная) проводилась комплексная программа профилактики и коррекции бактериальной транслокации (БТ) включавшая воздействие на первичный источник микрофлоры – содержимое кишечника (интубация кишечника, эвакуация содержимого, интра- и послеоперационный кишечный лаваж, селективная деконтаминация) и воздействие на пути транслокации кишечных микроорганизмов: по системе воротной вены (введение антибиотиков интрапортально) и по регионарной лимфатической системе (введение антибиотиков интрамезентериально). У 26 больных II группы (контрольная) интестинальный зонд использовался только для декомпрессии; после операции эти больные получали "традиционную" терапию. Нозологическая характеристика патологии определяет лишь характер первичного пускового механизма, нарушающего моторику и способствующего восходящей миграции кишечной флоры. В результате происходит избыточная бактериальная колонизация (ИБК) тонкой кишки, особенно её проксимальных отделов. В пробах из тощей кишки, культивировали до 3-4, а из подвздошной – до 4-6 бактериальных видов. Определялся преимущественный рост энтеробактерий. Происходили грубые нарушения в экосистеме тонкой кишки в основном за счет преимущественного нарастания грамотрицательной аэробной микрофлоры. Изменения эти в большей степени отражаются на состоянии тощей кишки. Среднее число аэробов в подвздошной кишке колебалось от 8,2 до 10,4 lg КОЕ/мл, в тощей – от 7,7 до 9,4 lg КОЕ/мл. Среднее количество анаэробов в подвздошной кишке доходило до 5-6 lg КОЕ/мл, в тощей – до 3-4 lg КОЕ/мл. Развитие непроходимости уже после 12 часов приводило к дисбиозу тонкой кишки за счёт выраженного дефицита лактобактерий, бифидобактерий, аэробных спорообразующих стрептококков и энтерококков с резким увеличением концентрации эшерихий, клостридий, стафилококков, протеев. В поздних сроках непроходимости тонкая кишка заселялась условно-патогенной флорой с концентрацией, превышающей физиологические границы в дистальном отделе на 3-4, а в проксимальном - на 5 порядков. Дисбиоз усугубляется в течение 48 часов заболевания. У больных ОНТК на фоне ИБК происходит БТ во внутренние среды, путями которой служат регионарная лимфатическая система (от 36,4 до 66,2%) и система воротной вены (от 27,3 до 41,5%). Среди микроорганизмов, высевавшихся из крови и лимфы, доминирующими видами были: кишечная палочка, энтеробактер, клебсиелла, бактероиды – микрофлора, идентичная кишечной. В первые сутки заболевания высевались, как правило, непатогенные микроорганизмы, а начиная со вторых суток в крови появлялись микроорганизмы с патогенными свойствами. Системная бактериемия отмечена у 7 больных, состояние которых расценивалось как крайне тяжёлое с наличием симптомов системного воспалительного ответа (септическое). Более высокий уровень ИБК тонкой кишки в подавляющем большинстве случаев соответствовал большей выраженности БТ. Решающее значение для прорыва энтерального барьера имел уровень обсеменённости проксимального отдела – тощей кишки, то есть той части кишечной трубки, в которой в норме микроорганизмов либо нет, либо количество их очень мало. Начальные отделы тонкой кишки являются наименее приспособленными к контакту с микрофлорой, а потому наиболее уязвимыми. Критическим уровнем их обсеменённости является 7-8 lg КОЕ/мл. Наибольшая частота позитивных посевов из крови и лимфоузлов была отмечена в случаях, когда имело место снижение системного артериального давления до 100 мм рт. ст. и ниже и при повышении внутрибрюшного давления более 20 см водн. ст. Следовательно, при ОНТК проникновение кишечных бактерий во внутренние среды происходит при критическом увеличении концентрации микроорганизмов сочетающемся с ухудшением трофики кишки. У больных I группы уровень обсемененности существенно снижался уже на 2-е сутки, а к 6-м суткам у подавляющего большинства больных роста энтеральной микрофлоры не определялось. У больных II группы на 2-е сутки послеоперационного периода качественный и количественный состав микрофлоры незначительно отличался от состояния на момент операции; содержание отдельных микроорганизмов даже увеличивалось. Это свидетельствует о том, что и после хирургического вмешательства, несмотря на его патогенетическую обоснованность, в тонкой кишке продолжаются дисбиотические процессы. В дальнейшем, ИБК имела тенденцию к уменьшению, но сохранялась и на 6-е сутки. Максимально полное и качественное механическое удаление кишечного содержимого со всеми биологическими примесями считаем способным в значительной мере деконтаминировать тонкую кишку. Антибактериальные препараты, вводимые в просвет кишки, мы рассматриваем, в большей мере, как средство подавления размножения бактерий в промежутках между сеансами лаважа. Для деконтаминации следует использовать препараты с приоритетным воздействием на типичный спектр условно-патогенной кишечной флоры, бактерицидным действием, не всасывающиеся из просвета кишки. По нашим данным, сочетание гентамицина, полимиксина В, амфотерицина В охватывает широкий спектр условно-патогенной кишечной флоры и является достаточно эффективным средством деконтаминации. В I группе количество больных с ГВО составило 5 пациентов (12,8%) и было в 2,7 раза меньше по сравнению с 9 пациентами (34,6%) во II группе (Р<0,05). В контрольной группе после операции умерло 3 (11,5%) больных; основной причиной смерти был абдоминальный сепсис с явлениями тяжелой интоксикации и ПОН. В основной группе больных умерших не было.