Medsocium.com

Фомин Ю.А., Улюкин И.М., Аспель Ю.В., Терехин Ю.Н. Республиканская клиническая инфекционная больница МЗ РФ,НТФФ «ПОЛИСАН», Санкт-Петербург (Россия) С 1996 года началось массовое распространение ВИЧ в среде инъекционных наркоманов виде эпидемических вспышек на отдельных территориях. На конец 2002 года в России зарегистрировано более 180000 больных ВИЧ-инфекцией, 90,0% из них инфицировано вследствие внутривенного употребления психоактивных препаратов. При этом, по данным разных авторов, у этой категории лиц ВИЧ-инфекция, как правило, сочетается с вирусным гепатитом «С» (ВГС). Известно, что антигены ВГС обладают слабой иммуногенностью и не вызывают выраженных иммунопатологических реакций. Это объясняется способностью ВГС стимулировать пептиды, являющиеся функциональными антагонистами Ir – лимфоцитарных рецепторов. Появляющаяся Т-клеточная анергия приводит к блокированию хелперов и цитотоксической активности, что в значительной мере способствует хронизации инфекционного процесса. Предполагается также, что в подавлении клеточного звена иммунитета при ВГС определенную роль играет апоптоз вирусспецифических Т-клеток. Антитела к ВГС циркулируют в низких титрах, и при хроническом ВГС, даже с небольшой длительностью заболевания, лишены вирус-нейтрализующих свойств. Таким образом, иммунитет при ВГС не обеспечивающим контроль над инфекционным процессом, и это приводит к хронизации заболевания, которое, по данным разных авторов, составляет 62,0-100,0%. Стандартом лечения больных ВИЧ-инфекцией в настоящее время является комбинированная антиретровирусная терапия. Однако при ее применении необходимо учитывать возможную токсичность препаратов, развитие резистентности ВИЧ к применяемым лекарственным средствам, а также высокую стоимость лечения при многолетнем применении. Стандартная же терапия хронического ВГС заключается в проведении интерферонотерапии, с учетом показаний и противопоказаний к ее проведению. В частности, одним из основных противопоказаний является наличие аутоиммунных состояний, которые могут предшествовать или развиваться на фоне интерферонотерапии. В то же время, общеизвестно и наличие аутоиммунного компонента в сложном генезе нарушений иммунной системы при ВИЧ-инфекции. Для решения вышеизложенных проблем, связанных с лечением больных как ВИЧ-инфекцией, так и хроническим ВГС, в последнее десятилетие широкое распространение получили индукторы интерферона, обладающие не только иммунокорригирующим, но и антивирусным действием. На сегодняшний день при ВИЧ-инфекции и хроническом ВГС наиболее изучено действие низкомолекулярного синтетического соединения из группы акридонов – циклоферона, разработанного фирмой «Полисан» (Санкт-Петербург) как для парентерального, так и для перорального применения. Наши исследования и работы других авторов показали, что применение циклоферона у больных ВИЧ-инфекцией сопровождается улучшением клинико-лабораторных показателей (например, повышение уровня CD3- и CD4-лимфоцитов у пациентов, находящихся на ранних стадия заболевания). Есть и работы, посвященные положительному влиянию циклоферона на клинико-лабораторные показатели при ВГС у наркоманов (Лаврентьева Н.Н., и др., 1998, Лесная И.Н., Баранова И.П., 1998) В то же время, работ, посвященных применению циклоферона при микст-инфекции (ВИЧ-инфекция + ВГС) в доступной нам научной литературе найти не удалось. В Республиканской клинической инфекционной больнице в период 1999-2001 гг. проведено лечение циклофероном 40 больных (25 мужчин и 15 женщин), страдающих ВИЧ-инфекцией в бессимптомной фазе и активным хроническим ВГС (ранее проведенными исследованиями установлено, что применение циклоферона более целесообразно у больных с умеренным иммунодефицитным состоянием). Группу сравнения составили 25 пациентов, получающих базисную терапию. По критериям наиболее распространенной в мире классификации CDC (Bartlett J.G., Gallant J.E., 2001), больные распределены следующим образом: - клинико-иммунологическая категория (стадия) А1 – 10 пациентов, - клинико-иммунологическая категория (стадия) А2 – 30 пациентов. То есть, в стадии умеренного иммунодефицита находилось 75,0% наблюдавшихся нами больных. У 25,0% пациентов показатели уровня CD4-лимфоцитов находились в пределах нижней границ нормы. Всем больным до начала исследования была проведена индикация методом качественной полимеразной цепной реакции (ПЦР) на РНК ВГС с положительным результатом. Показатели АлАТ в обеих группах в 3-6 раз превышали норму. В дальнейшем мониторинг показателей осуществлялся через 1, 3, 6 месяцев от начала терапии. Из клинических симптомов наиболее часто диагностировались гепатомегалия (80,0% - 32), утомляемость и тяжесть в правом подреберье (70,0% - 28), снижение аппетита (20,0% - 8), пленомегалия (5,0% - 2). Циклоферон использовался нами как в инъекционной, так и в таблетированной форме. Стартовая терапия больных начиналась с инъекций 2,0 мл 12,5% раствора препарата (разовая доза – 250 мг) по схеме - 1 раз в день на 1, 2, 4, 6, 8, 10, 13, 16, 19, 22 сутки от начала терапии. Далее пациенты получали таблетированную форму препарата в течение 5 месяцев (по схеме – 2 таблетки 1 раз в 5 дней). Таким образом, общий курс терапии составил 6 месяцев. Через 3 месяца от начала терапии у всех больных наступило клиническое улучшение и нормализация показателей АлАТ. Индикация РНК ВГС методом ПЦР дала отрицательный результат. В группе сравнения нормализация АлАТ произошла только у 50,0% пациентов ( табл.1). Таблица 1 Динамика АлАТ при лечении ВГС на фоне ВИЧ-инфекции циклофероном

 

Периодичность обследования	Группы больных
	исследование	Контроль
До начала терапии	274,2±29,5	266,4±28,6
Через 1 месяц	76,4±12,6	225,4±26,2
Через 3 месяца	34,4±6,5	144,7±13,5
Через 6 месяцев	32,5±5,4	112,4±11,6

Таблица 2 Динамика CD4-лимфоцитов (в 1 мкл плазмы крови) при лечении ВГС на фоне ВИЧ-инфекции циклофероном

 

Периодичность обследования	Группы больных
	исследование	Контроль
до начала терапии	320,0±44,6	340,±48,4
Через 1 месяц	460,0±36,4	380,0±36,6
Через 3 месяца	580,0±46,2	420,0±45,2
Через 6 месяцев	620,0±38,6	360,32,6

При исследовании уровня СD-4 лимфоцитов ( табл.2) уже через 3 месяца от начала терапии циклофероном наблюдается нормализация уровня CD4-лимфоцитов, в то время как в группе контроля и через 6 месяцев у 80,0% больных наблюдается умеренный иммунодефицит (стадия ВИЧ-инфекции – А2). Таким образом, применение циклоферона позволяет нормализовать иммунные показатели у больных в асимптомной стадии ВИЧ-инфекции и одновременно снижает репликативную активность ВГС, что приводит к переводу активного хронического процесса в латентную стадию.