Medsocium.com

Катрецкая Г.Г., Маслов Ю.Н., Быкова Л.П., Годовалов А.П. ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава; Медико - Санитарная Часть № 62; Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора медико-санитарной части главного управления внутренних дел по Пермскому краю Цель работы - изучение структуры и антибиотикочувствительности условно-патогенной микрофлоры (УПМ) нижних дыхательных путей у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями легких. С 2005 по 2007 гг. обследовано 317 больных (возраст от 18 до 80 лет) из отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), а также пульмонологического отделения (ПО) многопрофильного стационара. Материалом служил бронхоальвеолярный лаваж от пациентов, находящихся на ИВЛ в ОРИТ, а также мокрота пациентов ПО. Выделение и идентификацию микробных культур осуществляли общепринятыми методами. Всего изучено 590 микробных культур. Чувствительность к антибактериальным препаратам (АБП) основных групп (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, макролиды и фторхинолоны) определяли в соответствии с МУК 4.2.1890-04. Более половины культур (54%) составили грамположительные кокки, среди которых чаще встречались стрептококки (25,5%) и стафилококки (23,3%), реже - энтерококки (5,2%). На второе место по частоте встречаемости (более 30%) вышла грибковая флора, представленная грибами рода Candida (20.4%) и значительно реже дрожжевыми грибками (9,5%). Доля грамотрицательной флоры составила 15,3%, в том числе представителей семейства Enterobacteriaceae - 9%, неферментирующих бактерий -6,3%. Прочие микроорганизмы выделяли с частотой менее 1%. Среди стрептококков преобладали S.viridans (57,4%), реже встречались S.pyogenes (29%), S.pneumoniae и S.agalactiae (по 6,8%). Среди стафилококков преобладали коагулазоотрицательные виды (67%), лидирующее положение среди которых занимали S.epidermidis (50,6%) и S.haemolyticus (45.3%). Доля коагулазоположительных стафилококков (S.aureus) составила 33%. Среди дрожжеподобных грибов преобладал вид C.albicans (62%), из прочих видов - C.tropicalis (16,9%) и C.krusei (11%). Наиболее частыми представителями энтеробактерий оказались E.coli (38,6%), K.pneumoniae (30.7%) и Enterobacter spp. (28.8%). Неферментирующие бактерии (НГОБ) были представлены культурами Acinetobacter spp. (53%), а также Pseudomonas spp – 47%. При анализе показателей антибиотикорезистентности выявлен ряд общих тенденций. Наблюдалось повышение удельного веса культур, обладающих множественной резистентностью и, соответственно, снижение доли культур, чувствительных ко всем препаратам. Последнее явление было особенно выражено среди культур НГОБ (с 50 до 42%) стафилококков (с 86 до 79%), а также стрептококков (с 70 до 65%). Наименее активно вытеснение чувствительных вариантов происходило у энтерококков и энтеробактерий (снижение на 2% за три года). Самой резистентной в целом оказалась выборка культур гемофильной палочки, где каждый представитель обладал устойчивостью минимум к 2-3 препаратам. Характеризуя изменения уровня чувствительности основных представителей УПМ к отдельным антибиотикам, отметим, прежде всего, повышение доли оксациллинрезистентных коагулазонегативных стафилококков (с 34 до 40% в ОРИТ и с 34 до 56% в ПО). Эти же бактерии в ОРИТ стали более устойчивыми к линкомицину, эритромицину и ципрофлоксацину. Культуры золотистого стафилококка из ОРИТ также реже оказывались чувствительными к ципрофлоксацину. Рост удельного веса антибиотикорезистентных культур у стрептококков отличался минимальной динамикой: данные показатели в течение 3-х лет колебались в пределах 10% без тенденции к росту. Более высокий процент резистентных культур отмечался при этом у менее патогенных зеленящих стрептококков и энтерококков. Самыми же чувствительными оказались культуры S.pneumoniaе, которые в 100% случаев проявляли чувствительность ко всем препаратам. Среди грамотрицательных бактерий в описываемый период происходило падение уровня чувствительности к бета-лактамным антибиотикам и аминогликозидам. Так, уровень резистентных культур среди энтеробактерий из ОРИТ вырос следующим образом: к ампициллину от 0 до 100%, к амикацину от 0 до 50%, к цефотаксиму от 100%-ной чувствительности всей выборки до 50%-ной умеренной чувствительности. Аналогичные показатели за 2007 год у НГОБ из ОРИТ составили: амикацин - 17%, ампициллин и цефотаксим - по 33% резистентных культур. Динамика резистентности среди культур энтеробактерий и НГОБ, выделенных в ПО, была аналогичной. Единственным препаратом, сохранившим 100%-ную активность против грамотрицательных бактерий, остался ципрофлоксацин. Интересно, что тенденция, аналогичная росту лекарственной устойчивости, прослеживалась и в таком консервативном показателе, как фаголизабельность. Так, доля чувствительных к фагу культур за 3 года сократилась у стафилококков - на 19%, у НГОБ - на 50%, у энтеробактерий - на 13,5%. Отметим, что и у культур дрожжеподобных грибков присутствовала тенденция к увеличению доли резистентных вариантов с 3% в 2005 году до 10% в 2007 году. При сопоставлении показателей по отделениям обращает на себя внимание отсутствие ожидаемого превосходства культур из ОРИТ по уровню лекарственной устойчивости, напротив, показатели резистентности культур от пациентов ПО зачастую оказывались выше. Многолетние наблюдения за УПМ в отдельно взятом лечебном учреждении позволяют увидеть, помимо основных тенденций, своеобразие структуры УПМ по видовому спектру и уровню антибиотикорезистентности, что может (и должно) стать основой для формирования взвешенной и обоснованной стратегии антимикробной терапии.