Medsocium.com

Боброва І.А.

ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України», Київ

Великим практичним досягненням в лікуванні хворих на хронічний гепатит С (ХГС) є стандартна комбінована противірусна терапія (ПВТ). Однак, така ПВТ на сьогодні недосконала: з одного боку - недостатня ефективність, з другого – наявність великої кількості протипоказань та небажаних явищ, які можуть набувати критичний характер і призводити до припинення лікування без досягнення стійкої ремісії. Особливо це стосується «проблемних пацієнтів» з наявністю серйозної соматичної патології, загальновизнаних протипоказань до ПВТ або розвинутого цирозу печінки. Тому продовжується пошук альтернативних противірусних засобів більш «делікатної» дії з кращим профілем переносимості.
Ліпосомальний інтерферон з`явився у 90-х роках минулого століття як пероральна форма, яка завдяки захисній ліпосомі не інактивується в шлунково-кишковому тракті, а всмоктується в кров і акумулюється саме в печінці, що особливо важливо при лікуванні гепатотропних вірусних інфекцій. Ліпосоми не мають властивостей антигену, тому не викликають захисних та алергічних реакцій організму, виражених пирогених і
гематотоксичних ефектів. В Украіні в 2007 р. зареєстрований єдиний ліпосомальний рекомбінантний інтерферон-альфа-2в під назвою Ліпоферон во флаконах по 500 000 МО для перорального застосування (виробництва «Вектор-Медика», Росія за замовленням АТ «Ядран» Галенська лабораторія д.д., Хорватія). Саме цей препарат був використаний для лікування «звичайних» і «проблемних» хворих на ХГС.
Ліпоферон (Л) призначений 11 хворим на реплікативні форми гепатиту С, переважно чоловікам (9 чол.), у віці від 26 до 66 років, середній вік становив – 46,1 років (всі жителі київського регіону).
Обстежені були умовно розподілені на 2 групи: перша – без важкої супутньої соматичної патології (5 осіб) та друга – пацієнти з ХГС на тлі важкої соматичної патології (6 осіб), при якій застосування парентеральних інтерферонів проблематично (стан після ішемічного інсульту – 1, гемолітична анемія Шоффара – 1, геморагічний васкуліт – 2, онкопатологія кишечника – 1 та онкопатологія нирки – 1 пацієнт).
У 9 хворих встановлений генотип 1в, який найбільш характерний для даного регіону, в 2 випадках – генотип 3а. До початку лікування вірусне навантаження розцінене як низьке за загальновизнаними критеріями у 7 осіб (≤ 600 000 МО\мл), а у 4 осіб – високе (>600 000 МО\мл) від 2,1х106 до 1,5х108 МО\мл.
Біохімічна активність у 2 чоловік була високою (АЛТ>5N), у всіх інших – мінімальною або помірною. За допомогою додаткового обстеження виключена конфекція з ВІЛ, НВV, НDV. 10 хворих отримали ПВТ вперше.
Всім пацієнтам, крім біохімічного та вірусологічного обстеження, проводилися ультрасографічне обстеження (УСО) органів черевної порожнини та щитоподібної залози, дослідження загального аналізів крові і сечі, протеінограми, ліпідів, рівня заліза, креатиніну та глюкози крові, визначення антинуклеарних антитіл - АNA (за показаннями антимітохондриальних антитіл – АМА), стану щитоподібної залози – тиреотропного гормону (ТТГ), антитіл до тиреоглобуліну (АТТГ) і тиреопероксидази (АТПО) в динаміці хвороби. При появі змін названих показників щитоподібної залози додатково визначались вільні Т3 та Т4. 3 пацієнтам проводилось гістологічне дослідження біоптату печінки.
Перша група хворих – без важкої соматичної патології отримувала Ліпоферон по 2МО через день або щодня (в залежності від генотипу) в комбінації з рибавірином 800-1200мг на добу (Рибарин, «Фарма Старт»). Друга група хворих – 6 осіб мали протипоказання до стандартної комбінованої ПВТ і особливо вимагали індивідуалізації противірусної терапії. 4 пацієнтам був абсолютно протипоказаний рибавірин: трьом із-за некомпенсованої гематологічної патології, четвертому – після нефректомії з єдиною ниркою і нирковою недостатністю. Тому цим 4 хворим Л призначався у вигляді монотерапії в «делікатному» режимі. Особливо лагідним дозування Л було протягом 1-ого місяця лікування – по 1 мільйону одиниць (МО) щодня або через день під контролем гемограми з можливістю наступного підвищення його дози. Ліпоферон застосовувався в усіх випадках за 30 хвилин до їжі на охолодженій кип`яченій воді.
Результати представлені виключно в абсолютних цифрах із-за невеликої кількості спостережень.
Біохімічна відповідь (БВ), переважно повна, з нормалізацією АЛТ і навіть АСТ, ГГТ та тимолової проби зафіксована у всіх хворих 1 групи, у більшості - в перші 3 місяці лікування. В другій групі результати не такі виразні: покращення АЛТ (без повної нормалізації) мало місце у 3 осіб. Загалом позитивна БВ мала місце у 8 пацієнтів з 11.
Менш переконливою була вірусологічна відповідь (ВВ): лише у однієї хворою 1 групи з генотипом 3А відмічена повна стійка відповідь з негативною RNA HCV через ≥ 6 місяців після припинення лікування (1 пацієнтка з 11). Вона отримала ПВТ протягом 5 місяців без погіршення супутньої компенсованої патології щитоподібної залози. Ще у 3 чоловіків тієї ж групи відмічалось зниження вірусного навантаження на 1 десятинний логарифм після першого місяця лікування. У хворих 2-ої групи суттєвого зниження RNA HCV не спостерігалось.
Всі випадки позитивної відповіді на лікування як біохімічної, так і вірусологічної мали місце при комбінованій терапії Ліпофероном і рибавірином.
Аналіз чинників незадовільної відповіді на лікування дозволив виділити наступні фактори: несприятливий генотип 1в – у 9 осіб, важку соматичну патологію - у 6 хворих, наявність вираженого фіброзу печінки за даними УСО і\або біопсії – у 4 хворих, вік понад 60 років - у 3 обстежених, недостатньо тривалий курс лікування – у 8 осіб (≤ 5 міс.). Причому, у більшості хворих одночасно поєднувались декілька несприятливих факторів, що не могло не вплинути на отримані результати лікування.
Переносимість Ліпоферону була доброю навіть у хворих 2-ої групи з важкою соматичною патологією. Критичні небажані явища, які б вимагали відміни препарату, не зафіксовані.
В першій групі: у 2 пацієнтів мали місце помірні та короткочасні шлунково-кишкові скарги, у 3-го хворого тієї ж групи – нетривале зниження тромбоцитів (до 80 тис.) з їх швидкою самостійною нормалізацією.
В 2-ій групі: у пацієнта з гемолітичною анемією (хворобою Шоффара) зафіксовано
зниження початкового показника гемоглобіну на 18 г\л (з 104 г\л до 86 г\л, еритроцитів – з 3,2х1012\л до 2,6х1012\л) за весь період тривалого 10-місячного лікування без погіршення загального стану і самопочуття;
у другого пацієнта з ішемічним інсультом в анамнезі спостерігалось погіршення перебігу соматичного захворювання з посиленням скарг астено-неврологічного характеру («туман в голові», слабкість і т.п.). Тільки в останньому випадку по суті мало місце помірне некритичне погіршення перебігу соматичної патології: терапія, за вимогою пацієнта, була розпочата занадто рано після перенесеного інсульту (<6 міс.).
В жодному випадку не спостерігалось погіршення початкових аналізів сечі, креатиніну, глюкози крові і холестерину, показників щитоподібної залози, появи автоантитіл (ANA, АМА). Ознаки інтерфероніндукованої тиреопатії не виявлені навіть у хворої з супутньою тиреоідною патологією (змішаний зоб, еутиреоз): протягом 5 місячної терапії і після її закінчення стан і розміри щитоподібної залози залишаються стабільними, а функція не порушеною, зберігається стійка вірусологічна відповідь.
Виводи. 1. В ранні строки лікування Ліпофероном – 1-3 міс. переважає біохімічна відповідь і спостерігається у вигляді покращення або нормалізації АЛТ та інших біохімічних показників.
2. Вірусологічну відповідь на Л має повільний характер і її слід очікувати після 5 місяців лікування.
3. При ХГС Ліпоферон більш ефективний в комбінації з рибавірином, ніж монотерапія.
4. Для хворих ХГС, перебіг і лікування яких ускладнюється за рахунок важкої соматичної патології, препаратом вибору може бути Ліпоферон з кращим профілем переносимості та меншою токсичністю.
Можливо, такі пацієнти потребують збільшення строків ПВТ з застосуванням Л до 15 місяців при 1 генотипі і до 8 - 9 місяців при 2-3 генотипах НСV із-за більш повільної відповіді і реагування організму.