Medsocium.com

Малый В.П. Харьковская медицинская академия последипломного образования При высоком уровне инфекционной заболеваемости нередки случаи ассоциированных форм инфекций. При этом часто выявляются по сравнению с моноинфеекцией те или иные особенности их течения, исходы и т.д. Представляем случай из практики сочетанного течения вирусного гепатита Е с дифтерией ротоглотки, в условиях жаркого климата, который, на наш взгляд, может представить определенный интерес для клинициста. Б-ой К., 20 лет, поступил 21.12, на 3-й день болезни с жалобами на общую слабость, снижение аппетита, желтушную окраску кожи и склер, темное окрашивание мочи. Заболел 19.12., когда появились общая слабость, недомогание, снижение работоспособности и аппетита, повышение температуры тела до 37,4оС. На следующий день окружающие заметили иктеричность склер, обратил внимание на темный цвет мочи («цвета пива»). Из эпиданамнеза установлено, что за 12 дней до заболевания, находясь в условиях жаркого климата, пил воду из фляги. Вода была привезена из открытого водоема. В коллективе имеются случаи «желтухи». В возрасте 14 лет, во время учебы в школе, уже переболел «желтухой». В то время в классе были такие же больные. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и склеры с умеренной желтушной окраской. Сыпи на коже нет. Зев «спокойный». Пульс 70 уд. в мин., удовлетворительных качеств. АД 110/60 мм рт. ст. Тоны сердца звучные. Дыхание везикулярное. Язык умеренно обложен серовато-белым налетом. Живот безболезненный. Печень +2 см, селезенка не увеличена. Установлен диагноз: вирусный гепатит (ВГ) А, желтушная форма, легкое течение. Билирубин сыворотки крови 92,3 мкмоль/л (прямой 68), тимоловая проба 12,5 ед. Проводилось лечение: диета №5, постельный режим, витамины, обильное питье. Начиная с 4 дня госпитализации общее состояние больного несколько улучшилось, начал появляться аппетит и стала «светлеть» моча. Но 29.12 (на 11 день болезни) у больного появились боли в горле, вновь ухудшился аппетит, усилилась общая слабость, температура тела повысилась до 37,6оС. При осмотре: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и склеры желтушной окраски. Миндалины с неяркой застойной гиперемией с синюшным оттенком, отечны, также отечны мягкое небо и дужки. Миндалины покрыты плотным серым, выступающим над поверхностью налетом, который слева распространился на дужки, мягкое небо, не снимается шпателем. Углочелюстные и подчелюстные лимфоузлы увеличены в размерах (d= 2 см), с отечностью ткани вокруг них. Пульс 78 уд. в мин., удовлетворительных качеств. АД 100/65 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Язык обложен. Живот безболезненный. Печень +1,5 см, селезенка не увеличена. Диагностирована дифтерия ротоглотки, распространенная, средней степени тяжести. Была назначена противодифтерийная сыворотка в дозе 30 тыс МЕ по Безредко, эритромицин по 0,25 х 4 раза в день (до 11.01). Взят мазок с поверхности миндалин и удаленной пленки: обнаружены возбудители дифтерии, mitis. На следующий день (12 день болезни, 2 день заболевания дифтерией) боли в горле несколько уменьшились, при осмотре: налеты стали несколько рыхлыми, но отек вокруг лимфатических узлов шеи сохранился. В связи с этим было введено еще 20 тыс МЕ противодифтерийной сыворотки. Боли в горле значительно уменьшились, налеты стали отторгаться и 2.01 (5-й день болезни дифтерией, 15 день болезни ВГ) миндалины полностью очистились от налетов. Лимфоузлы шеи не пальпируются. ЭКГ без патологии. Но желтушность кожи и склер, увеличение печени сохранялись. 5.01 (18 день болезни ВГ) билирубин сыворотки крови 32,5 мкмоль/л (прямой 20,5), АЛТ – 4,2 ммоль/л, АСТ 2,4 ммоль/л. В последующем на фоне незначительной иктеричности склер (37-й день болезни ВГ) уровень билирубина снизился до 26 мкмоль/л (прямой 15), реакция прямая, АЛТ – 1,7 ммоль/л; 2.02 – биохимические показатели были уже в пределах нормы. Но 3.02 больной вновь стал предъявлять жалобы на першение в горле, легкую болезненность при глотании. При осмотре небные миндалины умеренно гиперемированы, слева на поверхности миндалины имеются фолликулы с гнойным содержимым. Подчелюстные лимфоузлы 0,5 х 1 см, болезненные при пальпации. Диагностирована фолликулярная ангина. Назначен тетрациклин по 0,3 четыре раза в день. Через 4 дня все явления воспаления в ротоглотке исчезли. Полученные результаты данного случая болезни позволяют считать, что больной перенес вирусный гепатит Е, так как в коллективе в этот период регистрировались аналогичные случаи болезни с наличием одного случая печеночной комы, и в детстве больной уже перенес вирусный гепатит А (в школе были случаи «желтухи»). Данный случай болезни позволяет сделать заключение, что дифтерийная инфекция «задержала» выздоровление вирусного гепатита Е, так как гипербилирубинемия и повышенная активность трансаминаз были зарегистрированы еще и на 37 день болезни. Не исключено, что, в свою очередь, и вирусный гепатит в определенной степени привел к распространению дифтерийного процесса (налеты кроме миндалин, локализовались на дужках и мягком небе); отмечался также отек клетчатки в области углочелюстных лимфатических узлов, хотя здесь есть претензии к назначению первоначальной дозировки противодифтерийной сыворотки. Возникновение ангины после перенесенных гепатита и дифтерии явилось, видимо, результатом ослабления защитных сил организма.