Medsocium.com

Тищенко М.С. Карельская ассоциация врачей инфекционистов, г. Петрозаводск Врач фтизиатр в своей практике у больных туберкулезом сталкивается со следующими заболеваниями печени: лекарственные поражения, алкогольные, вирусные, прочие. В последние годы туберкулостатическая терапия проводится одновременно несколькими препаратами. Ведущие специалисты считают, что не существует лекарственных средств, которые бы при определенных условиях не вызывали повреждения печени. По данным Комитета по безопасности медикаментов, в Великобритании и Франции лекарственные гепатиты составляют 10–15 % всех осложнений фармакотерапии. До сих пор отсутствуют четкие критерии клинико–лабораторной и морфологической диагностики лекарственных поражений печени, недостаточно выяснены вопросы их патогенеза, отсутствует единая классификация. При назначении медикаментов возможно прямое токсическое действие препарата на клетки печени, токсическое действие метаболитов лекарственных средств, иммуноаллергические поражения печени. По литературным данным частота развития лекарственного гепатита при назначении изониазида, рифампицина и их комбинации составляет соответственно 1,2%, 0,3% и 8%. Выделяют следующие формы медикаментозной патологии печени: изолированное повышение уровня аминотрансфераз, гепатит, протекающий с желтухой, псевдохирургические формы гепатита, тяжелые формы гепатита, хронический гепатит. Существует несколько критериев, позволяющих уточнить диагноз и подтвердить лекарственный характер поражения печени: хронология возникновения осложнений; регресс клинической симптоматики после отмены лечения; рецидив осложнения после повторного введения препарата; отсутствие другой возможной этиологии; результаты лабораторно-инструментальных исследований. Нами обследованы 86 пациентов туберкулезом находившихся на лечении в туберкулезном отделении и имевших изменения в биохимических тестах. Все больные получали туберкулостатическую терапию от 1 мес. до 1 года. Противотуберкулезная терапия проводилась по обычным схемам с использованием стрептомицина, этамбутола, рифампицина, фтивазида, ПАСК, пасомицина, назначавшихся в терапевтических дозах. Плохая переносимость туберкулостатических препаратов наблюдалась у 64 (74,4%) больных и выражалась в виде высыпаний на коже, тошноты, снижения аппетита, незначительного или умеренного повышения уровня АлАТ и/или билирубина, в основном за счет прямой фракции. Туберкулостатические препараты I и II ряда дают, как правило, картину острого гепатита (подобный ВГ) с альтеративными изменениями гепатоцитов, воспалительной инфильтрацией внутри долек и портальных трактов. Характерны активация и пролиферация звездчатых эндотелиоцитов. У трети больных может наблюдаться поражение желчных ходов в виде катарального холангита, иногда — обтурирующего холангита с пролиферацией желчных ходов в портальных полях. У ряда больных выявляется жировой гепатоз. После отмены туберкулостатической терапии и назначения гепатопротекторов (эссециале, ЛИВ-52) в течение 1-3 недель как правило наступало улучшение биохимических тестов, 11 пациентам потребовалось назначение глюкозо-солевых растворов. У 29 пациентов (33,7%) отмечалось в анамнезе злоупотребление алкоголем и, поэтому, не исключалось сочетанное (медикаментозное и алкогольное) поражение печени. У 24 пациентов (27,9%) при обследовании были выявлены маркеры вирусных гепатитов. При дальнейшем клиническом, лабораторном и инструментальном обследовании диагноз хронического вирусного гепатита С был верифицирован у 18 человек, у 4-х – хронический вирусный гепатит В, у 2-х – диагностирована HBV-пастинфекция. Таким образом, у больных туберкулезом может наблюдаться токсические поражения печени медикаментозного и/или алкогольного генеза, а также хронические вирусные гепатиты В и С. Учитывая это всем пациентам с туберкулезом необходимо рекомендовать следующую программу обследования для исключения фоновой патологии печени и своевременного выявления побочных эффектов терапии: - определение в сыворотке крови содержания общего белка, белковых фракций (альбуминов, α1–глобулинов, α2–глобулинов, γ–глобулинов); - илирубина и его фракций; - активности АлАТ, АсАТ, ЩФ; - определение методом иммуноферментного анализа и/или ПЦР маркеров вирусных гепатитов и гепатотропных вирусов А, В, С, D, G; - УЗИ органов брюшной полости.